Влияние диетических белков на сахар крови при сахарном диабете 1 типа: фрагмент главы «Инсулинотерапия для «чайников».

Центр помощи РДА - Samstag, den 06. Juni 2020 um 15:41 Uhr

В последние годы оживились дискуссии о влиянии на сахар крови у людей с диабетом принимаемых с пищей белков ( творог, мясо, рыба и т.п.) и жиров ( масло, сметана, сало и т.п.), а также о недостатке учета дозировок инсулина по системе Хлебных Единиц. В связи с этим мы опубликуем несколько фрагментов из Главы 14 книги М. Богомолова «Инсулинотерапия для «чайников», М., Издательство «Лика», апрель 2019, 160 стр.А4. О влиянии жиров и о смесях белков с жирами поговорим в следующих публикациях, а сейчас – о влиянии белков на сахар в крови.

Летом 1998 года была издана брошюра М. Богомолова «Сверхинтенсифицированная инсулинотерапия (СИИТ) и СИИТ+ в компенсации состояний хронических гипергликемий», по поводу содержания которой автора пригласили сделать сообщение в институт эндокринологии, где во время заседания присутствующим было роздано в руки около трехсот таких брошюр. Осенью М. Богомоловым на докладе на заседании российского общества эндокринологов были впервые в мире устно предложены ранее опубликованные рассчитываемые на основании индивидуального дневника самоконтроля для объективного расчета дозировок инсулина понятия, вначале не получившие поддержки эндокринологического сообщества:

- Целевые Пределы Гликемии (ЦП) – Нижний целевой предел (НЦП) ( ммоль/л) и Верхний целевой предел (ВЦП) (моль/л), являющиеся самостоятельными факторами управления и индивидуально отличающиеся от физиологических нормальных значений «сахара» крови.

- скорость ( моль/л за 10 мин. или за 1 мин.) и ускорение изменения гликемии ( моль/л за мин. в квадрате – для расчета возможных гипогликемий и инсулинорезистентности),

- экспозиция ( мин.) –   сколько минут ждать от инъекции инсулина до начала приёма пищи.

- коэффициент на хлебную единицу ( Кхе) ( ед./ХЕ) – количество единиц инсулина на 1 Хлебную Единицу (ХЕ) с точностью до 4 знаков после запятой.

- коэффициент на сахар в крови ( Кск) ( ед./ммоль/л) – количество единиц инсулина с точностью до 4 знаков после запятой, которые нужно сделать при превышении сахара в крови над Нижним или Верхним целевым пределом.

Был изложен ряд хронобиологических правил для расчета дозировок инсулина и иерархия правил  при расчете дозировок инсулина.

Получающаяся сумма дозы короткого инсулина округляется обычно с точностью до 0,5 единицы при пользовании инсулиновым шприцом и до 0,1 – 0,05 единицы при пользовании инсулиновой помпой.

В отдельных главах были изложены ПРАВИЛА подбора дозировок «длинного» инсулина, закон периодического изменения дозировок инсулина при «метаболическом штиле» и при инсулинорезистентности, тесно численно привязанный к понятию «золотого сечения».

Не будем останавливаться на множестве деталей, интересных только специалистам и родителям детей с диабетом. Для желающих позже в 2001 г. техника расчета этих и многих других факторов более подробно была изложена на 220 страницах А4 в книге «Виртуозная инсулинотерапия».

До 1986 – 1989 года советские и мировые эндокринологи несколько десятков лет при назначении инсулина пользовались забытым сегодня, но не в РДА М. Богомолова, понятием «сахарная ценность пищи» (СЦП), когда для расчета дозировок инсулина на пищу учитывался вес углеводов и половина веса белка.

Совсем недавно ПОВТОРНО тридцать лет спустя было признано, что пищевые жиры и белки оказывают значительное влияние на постпрандиальный( послеприема пищи) уровень глюкозы в крови. Жир и белок независимо друг от друга увеличивают выброс глюкозы в кровь после еды, а вместе их действие носит аддитивный ( суммирующий) характер. В этой главе рассматривается, как жир и белок в пище влияют на постпрандиальный гликемический ответ, и обсуждаются практические подходы к управлению этим процессом в клинической практике. Эти идеи имеют существенное значение для обучения пациентов, расчету дозы инсулина во время еды и стратегии дозирования инсулина.

Одним из ключевых факторов, влияющих на средние значения гликемиии определяемые по гликированному гемоглобину (HbA1c), является гликемия после еды. Было показано, что постпрандиальная гликемия повышает факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом 1-го типа , значит, факторы, повышающие постпрандиальную гликемию, потенциально могут повышать уровень HbA1c и риск развития осложнений.

Очень коротко в этом фрагменте главы из книги «Инсулинотерапия для «чайников» опишем механизмы действия пищевого белка на «сахар» в крови после еды и далее приведем практические советы из упомянутой книги.

Исследователями было предложено два механизма, с помощью которых диетический белок может вызывать отсроченные и устойчивые постпрандиальные гликемические отклонения у людей с сахарным диабетом типа 1:

1.Изменение уровня гормонов, влияющих на поддержание уровней глюкозы в крови.

Было показано, что прием высокобелковой пищи повышает уровень циркулирующего глюкагона – гормона АНТОГОНИСТА инсулина, «выбивающего» глюкозу из печени в кровь, в плазме крови как у здоровых людей, так и у людей с сахарным диабетом 1-го типа . У людей без диабета одновременная стимуляция глюкагона противодействует эффектам индуцированного белком высвобождения инсулина (в то же время позволяя инсулину транспортировать аминокислоты в клетки), и таким образом у здоровых, существует минимальное влияние пищевого белка на гликемию после еды. Однако у людей с сахарным диабетом 1 типа это повышение уровня глюкагона в плазме крови при отсутствии достаточного количества инсулина в крови, как было показано, вызывает значительную отсроченную на 3- 12 - 15 часов постпрандиальную гипергликемию.

Содержание белка в пище также влияет на ряд других гормонов, таких как кортизол, гормон роста, IGF-1 и грелин, но ПОКА как эти гормональные изменения впоследствии влияют на уровень глюкозы после еды, остается до конца неясным. Высокобелковые блюда вызывают повышенную концентрацию кортизола ( гормон надпочечников – повышающий «сахар» в крови), что, в свою очередь, может повысить резистентность ( невосприимчивость) к инсулину и потребность в инсулине. Прием пищи с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов приводит к повышению уровня гормона роста; однако, когда еда содержит значительное количество углеводов, гормон роста остается неизменным или даже снижается. Прием пищи с высоким содержанием белка повышает уровень циркулирующего IGF-1 и снижает уровень грелина.

1. 2.Превращение аминокислот в глюкозу (глюконеогенез).

Белок состоит из элементарных «кирпичиков» - аминокислот, на которые он распадается в желудочно-кишечном тракте перед всасыванием в кровь. Аминокислоты могут действовать как дрова для энергетической печки (источник энергии), превращаясь в глюкозу (глюкогенные аминокислоты) или в кетоновые тела (кетогенные аминокислоты). У человека существует 20 аминокислот: 13 являются исключительно глюкогенными, 2-исключительно кетогенными и 5-глюкогенными и кетогенными.

Следовательно, 18 из 20 аминокислот (90 %) могут быть преобразованы в глюкозу. Исключительно глюкогенными аминокислотами являются глицин, серин, валин, гистидин, аргинин, цистеин, пролин, аланин, глутамат, глутамин, аспартат, аспарагин и метионин. Аминокислоты, которые являются одновременно глюкогенными и кетогенными, - это изолейцин, треонин, фенилаланин, тирозин и триптофан. При недостаточном уровне циркулирующего инсулина происходит поглощение печенью глюкогенных аминокислот, что усиливает глюконеогенез и приводит к повышению уровня глюкозы в плазме крови .

Исключительно кетогенными аминокислотами являются лейцин и лизин. Эти аминокислоты следует ограничивать и избегать при кетозе ( «диабетическом ацетоне»). Лейцином и лизином особо богаты следующие продукты: сыр Пармезан и Швейцарский, яичноый порошок, икра красная зернистая, кета, зерно сои, горбуша, кальмар, минтай, нежирная сельдь, зерно чечевицы, морской окунь, грудка индейки, мясо цыплят бройлеров и множество других продуктов, здесь перечисленных по убыванию содержания указанных аминокислот.

Некоторые исследователи указывают, что по весу 19,4% от общего количества употребленного белка может быть преобразовано в глюкозу. Однако, принимая во внимание только количество глюкозы, поступающей в кровоток, игнорируется индуцированная белком гормональная реакция (как обсуждалось выше) и что некоторое дополнительное количество инсулина может потребоваться для противодействия результирующего снижению чувствительности к инсулину. Также было выдвинуто предположение, что для 100 ккал жира/белка требуется такое же количество инсулина, как и для 10 граммов глюкозы . Используя это соотношение (белок содержит 4,1 ккал/г), 100 ккал белка = 24,4 г белка = 10 граммов глюкозы. У детей с сахарным диабетом 1 типа с использованием ПИТ( помповой инсулинотерапии) при ПРИСУТСТВИИ учета белка в диете исследователи обнаружили, что, хотя контроль сахара был улучшен, риск гипогликемии был увеличен втрое . Это говорит о том, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, сколько дополнительного инсулина требуется для покрытия белкового компонента пищи. При наших попытках установить сколь нибудь вразумительные инсулиновые коэффициенты для белка, такие же как упоминавшийся «коэффициент на Хлебную Единицу» (Кхе), мы получали системы дифференциальных уравнений, где количество неизвестных всегда превышало количество уравнений и … врач вынужден бывает принимать ответственность и решения на основе опыта и интуиции. Но…

©: М. Богомолов, 2019. Несколько практических советов по дозированию инсулина «на белок» из нашего Клуба Школа здоровья психофизической саморегуляции им. Эрнесто Рома:

- С первой порцией шашлыка съедайте 1- 3 мелких вареных картофелины ( с куркумой и укропом).

- Белки должны сопровождаться углеводами ( 3 к 1 – 5 к 1), принимаемыми ДО белка, чтобы избежать ранней гипогликемии на коротком инсулине, сделанном на основе расчета Кхе .

- Тщательно контролируйте гликемию через 3-5 и до 15 часов после потребления белков (шашлыка, творога). Тем дольше контролируйте, чем больше белка съели.

- Увеличивать дозу длинного инсулина и пропорционально снижайте дозу короткого, если кушаете белок (шашлык) предпочитая «горбатые» длинные инсулины ( имеющие подъем, плато действия и спуск), а не сверхдлинные «плоские».

- Избегать коротких аналогов инсулина на низкоуглеводной белковой диете, чтобы избежать ранней инсулиновой гипогликемии и отсроченной гипергликемии.

- При рисках кетоза избегать потребления белков содержащих многокетогенных аминокислот, какими являются лейцин и лизин ( эффенктивность этой рекомендации пока не доказана – но она безопасна ).

- При использовании инсулиновой помпы (ПИТ) используйте комбинированную болюс-волну, что по сравнению со стандартным болюсом белее эффективно в поддержании нормального «сахара» в крови. В предварительных исследованиях было использовано 50 % инсулина, вводимого немедленно, и 50 % - в виде расширенного болюса, и это может быть использовано в качестве подходящей отправной точки на практике и скорректировано по мере необходимости. Было обнаружено, что продолжительность болюса имеет улучшенный гликемический профиль, когда продолжительность базиса увеличивается от 4 до 8 часов.

- Расчеты оптимального соотношения углеводов, белков, жиров были изложены в концепции Пищевого Индекса М. Богомолова, с которым предлагаем знакомиться специалистов .

О жирах, о комбинациях жира и белка, о комбинациях с углеводами в последующих публикациях на этом сайте.

Мы проведе в до конца 2020 года Zoomконференцию по вопросу, если к нему будет проявлен интерес на нашем Форуме.

По поручению директора медицинского центра Е.Фатеровой ( мобил. 7 920 567 0055)

А. Романовский, дежурный врач, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.