Форум для людей с сахарным диабетом

Российская Диабетическая Ассоциация
Текущее время: 12 авг 2020, 03:51

Часовой пояс: UTC + 3 часа




Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 
Автор Сообщение
СообщениеДобавлено: 30 июн 2020, 15:16 
Не в сети
Администратор
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 08 ноя 2010, 21:07
Сообщения: 608
ПРОЕКТ . Письмо проф. Улумбековой членам Национальной Медицинской Палаты.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РЕФОРМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Основные положения и обоснования предложений

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1) Создать единую вертикаль и повысить эффективность управления  Восстановить централизованную систему управления здравоохранением в стране во главе с Минздравом России.  Подчинить Минздраву России службу санитарно-эпидемиологического надзора (Роспотребнадзор) и другие службы, отвечающие за безопасность здоровья населения, в том числе Всероссийский центр медицины катастроф «Защита».  Включить главных внештатных специалистов в штат Минздрава России для решения вопросов по организации медицинской помощи в регионах, снижения смертности и заболеваемости по соответствующему профилю.  Убрать противоречия в нормативной базе здравоохранения, привести все контрольные проверки в единую систему, уменьшить дублирование отчетных документов, максимально перейти на цифровой документооборот.  Создать в медицинских организациях финансовые и материально-технические возможности для выполнения требований нормативных документов: стандартов медицинской помощи, порядков ее оказания, клинических рекомендаций и критериев качества медицинской помощи.  Принимать решения в здравоохранении на основании клинико-экономического обоснования и серьезного экспертного обсуждения. Это касается оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов и более комплексных решений.  Установить, что строительство новых государственных медицинских организаций1 для оказания помощи должно происходить после оценки возможности ее предоставления в уже имеющихся по данному профилю частных медицинских организациях на долгосрочной основе.  Разработать обеспеченную ресурсами «Программу развития здравоохранения до 2030 г.» с целями по улучшению здоровья населения и установить законодательно ответственность за ее выполнение руководителей здравоохранения федерального и регионального уровня.  Утвердить межведомственную «Программу по охране общественного здоровья до 2030 г.» и установить управление этой программой на уровне Правительства РФ. 2) Увеличить государственные расходы на здравоохранение  Увеличить государственные расходы на здравоохранение с 3,5% до 6% ВВП 2019 г.2 (с 3,8 трлн руб. до 6,5 трлн руб. к 2022 г. в ценах 2019 г.) Ежегодно дополнительно потребуется около 1 трлн руб., начиная с 2020 г. Из них:

1 Речь не идет о капитальном ремонте и переоснащении имеющихся государственных медицинских организаций, речь идет о возможности экономии государственных инвестиций там, где это представляется возможным. 2 Цены 2019 г. указаны специально, чтобы дополнительные средства, направленные на здравоохранение, не обесценивались инфляцией.
2

1/3 должна пойти на повышение оплаты труда медицинских работников, профессорскопреподавательского состава медицинских вузов и колледжей, а также на привлечение дополнительных кадров в отрасль; 1/3 – на обеспечение большинства населения РФ бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях или по рецепту врача (система всеобщего лекарственного обеспечения)3, при этом увеличить долю расходов, направленную на оказание инновационных персонифицированных методов лечения; 1/3 - на повышение квалификации медицинских работников, обеспечение дополнительных мер инфекционной безопасности в медицинских организациях в условиях затянувшейся эпидемии, на реализацию отдельных приоритетных программ, например, по снижению смертности и заболеваемости от инфекционных болезней, поэтапного обновления материально-технического обеспечения медицинских организаций. 3) Изменить модель финансирования здравоохранения  Восстановить бюджетное финансирование системы здравоохранения, для этого средства ОМС4, федерального и региональных бюджетов должны быть объединены у единого плательщика с последующим перераспределением в регионы, исходя из их сбалансированных потребностей.  Исключить частные страховые медицинские организации из цепочки доведения государственных средств до медицинских организаций, передав их функции государственным организациям.  Территориальные отделения ФОМС сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением, что означает упразднение самостоятельности системы ОМС.  Восстановить оплату медицинских организаций по смете, которая покрывает их базовые расходы, соответственно обеспечивает их деятельность вне зависимости от потока пациентов и установленных тарифов. Расположение и мощности этих организаций должны быть обоснованы исходя из потребностей населения в медицинской помощи и ее территориальной доступности. Это позволит сохранить медицинские организации в сельской местности, малых городах, восстановить инфекционную службу и скорую медицинскую помощь. При этом обоснованные критерии поощрения за качество и объем услуг позволят создать дополнительные мотивационные стимулы для их работы. 4) Исправить положение медицинских работников  Установить на федеральном уровне единые базовые оклады по основным квалификационным группам:  для врачей – не менее 4 федеральных МРОТ (тогда начинающий врач после 6 лет обучения в вузе будет получать оплату труда около 50 тыс. руб. в мес., столько же, сколько и выпускник военного училища после 4 лет обучения);  для средних медицинских работников – 2 МРОТ;

3 Сегодня бесплатно или с 50% скидкой лекарственные препараты в амбулаторных условиях доступны только ограниченному кругу граждан РФ: имеющему льготы федерального уровня и/или регионального уровня или страдающих отдельными заболеваниями. Это около 8 млн. чел. 4 Вопрос о страховых взносах в систему ОМС, как источника государственного финансирования здравоохранения, требует отдельного обсуждения. Их наличие не препятствует созданию бюджетной модели финансирования.
3

 младшего медицинского персонала и водителей СМП – 1,5 МРОТ (МРОТ в 2019 г. = 12,13 тыс. руб.).  Все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационного и стимулирующего характера) должны выплачиваться по единым правилам (в % отношении) в каждом субъекте РФ, переработки должны оплачиваться в двойном размере.  Установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки для медицинских работников: по основной должности продолжительность рабочей недели в мирное время не должна превышать 40 ч, максимальное совместительство - не более 1,2 ставки. Внедрение этих норм потребует этапности, по мере привлечения дополнительных кадров в отрасль.  Установить льготы медицинским работникам, как военнослужащим и работникам Росгвардии, в том числе назначение пенсии за выслугу лет, а также обеспечить медицинских работников полноценным страхованием профессиональных рисков.  Предусмотреть все необходимые меры по обеспечению безопасности медицинских работников на рабочих местах (включая вопросы инфекционной безопасности), а также по предотвращению их «выгорания».  Заменить в нормативных документах термин «медицинская услуга» на - «медицинская помощь», исключить понятие «пациентоориентированный» подход, как низводящее суть профессиональной деятельности врача до оказания обычной потребительской услуги.  Установить, что заявления о нарушениях в оказании медицинской помощи рассматриваются правоохранительными органами только после проведения профессиональной экспертизы или ведомственного органа, или профессионального объединения врачей, по аналогии рассмотрения налоговых нарушений. 5) Обеспечить качество медицинского образования и развитие медицинской науки  Внести в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» нормы:  об условиях для обеспечения непрерывного медицинского образования - не менее 1 оплаченного рабочего дня в 2 месяца (50 ч. в год), выделенное финансирование и возможность самостоятельного выбора образовательной организации (по принципу «образовательный сертификат»);  об установлении оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей (базовые оклады), в 2 раза выше, чем соответственно у практикующих врачей и медицинских сестер, об обеспечении для них беспрепятственной возможности клинической практики в медицинских организациях;  о восстановлении интернатуры для всех медицинских специальностей;  о единой системе управления качеством медицинской помощи, основанной на профилактике нарушений, а не штрафах, с ежегодной отчетностью по установленным в развитых странах показателям;  о медицинской науке и об увеличении ее финансирования в 3 раза от существующего уровня (с 0,04% до 0,12% ВВП), в том числе о единой системе управления вложениями в НИР (от их проведения до внедрения в практику). 6) Обеспечить постоянную готовность к эпидемиям и другим чрезвычайным ситуациям  Воссоздать под руководством Минздрава России систему постоянной готовности к чрезвычайным ситуациям (катастрофам, эпидемиям), в том числе:  создать единый центр в Минздраве;
4

 разработать Государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях;  проводить учения и публиковать Государственный отчет о готовности системы здравоохранения к чрезвычайным ситуациям по установленным показателям;  рассчитать и создать резервы коечных мощностей, подготовленных медицинских кадров (которые можно быстро мобилизовать), запасов СИЗ и других расходных материалов;  выделить специальное финансирование по этим статьям;  подготовить специалистов не из числа медицинских работников по отслеживанию контактов граждан, зараженных инфекционными заболеваниями, требующих изоляции;  разработать инструкции и протоколы по организации медицинской помощи в различных ситуациях;  Оперативный штаб должен находиться в Минздраве России, в том числе с полномочиями ежедневного проведения оперативных совещаний со СМИ, по координации работы смежных ведомств – производство и поставки СИЗ, масок, разработка вакцин, диагностических тестов, фармацевтических препаратов и др.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Состояние здоровья населения РФ 2. Факторы, определяющие здоровье населения РФ 3. Состояние системы здравоохранения РФ 4. Положение медицинских работников в отрасли 5. Обострение проблем здравоохранения во время эпидемии 6. Состояние медицинской науки и образования 7. Меры, которые предлагались для исправления ситуации в здравоохранении РФ до эпидемии 8. Меры, принятые в здравоохранении РФ в период эпидемии в сравнении с другими странами 9. Социально-экономические и эпидемические прогнозы на 2020 г. 10. Использованные источники информации

Приложение. Перечень писем и аналитических справок, подготовленных автором, которые в период 2010–2018 гг. были отправлены в Правительство РФ, Государственную Думу РФ, Совет Федерации РФ, Минздрав России, РАН, Национальную медицинскую палату с обоснованием недопустимости проводимых реформ.


5

1) Состояние здоровья населения РФ5  В РФ в 2018 г. ключевая характеристика здоровья населения – ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ; рассчитывается по смертности в различных возрастных группах) – была на 4,8 года ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), соответственно 72,9 и 77,7 года. При этом ОПЖ российских мужчин на 6,1 года ниже, чем в названных странах.  В РФ в 2018 г. смертность детей (от 0 до 14 лет) была в 1,6 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, смертность от болезней кровообращения (стандартизованный показатель – СКС) – в 1,4 раза выше, СКС от внешних причин – в 2 раза выше, а смертность от инфекционных болезней – в 3,5 раза выше, чем в названных странах. Особенно высокий уровень смертности сложился в трудоспособном возрасте — в 3 раза выше, чем в развитых странах.  В РФ с 2014 по 2018 г. наблюдается критическое (на 20%) снижение рождаемости, что в сочетании с высокой смертностью привело к тому, что в 2018 г. число умерших в стране превысило число родившихся на 225 тыс. чел., а в 2019 г. – на 316 тыс. чел.  В РФ с 2012 г. общая заболеваемость населения растет на 1%, или 1,4 млн случаев ежегодно, что ведет к увеличению потока заболевших, которым необходимо оказывать помощь.

2) Факторы, определяющие здоровье населения РФ Для РФ обосновано, что ОПЖ определяется темпом роста валового внутреннего продукта (ВВП, который определяет благосостояние граждан) – на 37%, образом жизни населения (потребление алкоголя) – на 33%, уровнем государственного финансирования здравоохранения – на 30%. Отсюда следует, что отставание РФ по показателям здоровья от развитых стран связано со следующими причинами:  Низкими доходами граждан – средняя заработная плата в экономике РФ в 1,5 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (по $ паритета покупательной способности – $ППС6). Более того, в РФ более половины граждан проживает на доходы менее чем 25 тыс. руб. в месяц и за последние 6 лет реальные доходы граждан снизились на 6%.  Высоким потреблением алкоголя – на 9% выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и на 35% выше, чем в Канаде и США.  Высокой распространенностью курения – в 1,4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и 2,5 раза выше, чем в Канаде и США.  Существенным хроническим недофинансированием здравоохранения из государственных источников – в 1,9 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (по $ППС на душу населения). В РФ в доле ВВП эти расходы в 2018 г. составили 3,3% ВВП, а в «новых-8» странах ЕС – 5% ВВП. Именно объем государственных расходов на здравоохранение определяет доступность бесплатной медицинской помощи: ее объемы, оплату труда медицинских работников и обеспеченность ими, доступность современных лекарств, медицинского оборудования, состояние зданий и сооружений.

3) Состояние системы здравоохранения РФ

5 Здесь и далее составлено по официальным источникам: Росстат, Счетная палата РФ, Минздрав России, Казначейство РФ, база данных ОЭСР. 6 В 2018 г. 1 ППС $ =25,6 руб.
6

 В РФ с 2012 по 2018 г. и без того недостаточные государственные расходы на здравоохранение сократились еще на 4% в постоянных ценах. Большая часть действующих сегодня тарифов по оплате помощи не покрывают и 2/3 от реальных затрат на нее.  В РФ с 2012 по 2018 г. из-за сокращения финансирования произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 12% (на 46 тыс. чел.). В результате в РФ обеспеченность врачами стала на уровне «старых» стран ЕС и даже на 14% ниже, чем в Германии. При этом в нашей стране имеется значительно большая потребность в медицинской помощи, чем в названных странах, из-за худшего состояния здоровья и низкой плотности населения. Обеспеченность стационарными койками с 2012 по 2018 г. сократилась на 15% (на 160 тыс.), в результате в РФ она стала на 15% ниже, чем в Германии.  Особенно тяжелая ситуация сложилась в сельской местности, в малых и средних городах, а также в «первичном звене» здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников – в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. чел.), фельдшеров – в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. чел.).  В результате этих сокращений в РФ с 2012 по 2018 г. произошло снижение гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи: число посещений амбулаторнополиклинических учреждений сократилось на 12%, госпитализаций – на 6%, вызовов скорой помощи – на 3%. Более того, в РФ доступность лекарств в амбулаторных условиях (одного из главных индикаторов доступности медицинской помощи) в 2,8 раза меньше на душу населения, чем в «новых-8» странах ЕС. При этом эти лекарства у нас получают только отдельные категории граждан, а у них – все, кому врач выписал рецепт.  Увеличение потока больных и сокращение числа медицинских работников привели к существенному увеличению нагрузки на медицинских работников. Именно поэтому повышение с 2013 по 2018 г. среднемесячной начисленной заработной платы в постоянных ценах (2013 г. = 100%) у врачей на 25%, а у среднего медицинского персонала — на 8%, оказалось крайне недостаточным. Коэффициент совместительства (отношение занятых должностей к числу физических лиц) по данным Счетной палаты у врачей составляет 1,4, а у средних медицинских работников – 1,3. Но если учесть реальную нагрузку на врачей (ведь помощь необходимо оказать всем пациентам), то намного выше. Также необходимо понимать, что любые переработки медицинских работников опасны снижением качества медицинской помощи, именно поэтому во многих странах они запрещены законом.  В подавляющем большинстве регионов РФ в 2019 г. должностные оклады (без компенсационных и стимулирующих выплат) у врачей составляли от 12 тыс. до 35 тыс. руб., а у медицинских сестер – от 10 тыс. до 20 тыс. руб. Это включая 13% НДФЛ и при условии, что оклад составляет не менее 50% от начисленной заработной платы (в реальности он может быть еще ниже)7. Это главная причина дефицита кадров в отрасли.  Обветшали и находятся в непригодном состоянии, по данным Счетной палаты, 14% зданий, в которых оказывается медицинская помощь, в 30% зданий нет водопровода, в 51% – нет горячего водоснабжения, в 41% – нет центрального отопления, в 35% – нет канализации. Даже с учетом того, что в расчет могли быть взяты складские помещения (как утверждает Минздрав
7 Рассчитано по данным профсоюзов, в среднем по всем уровням профессиональных квалификационных групп врачей и средних медицинских работников, при условии, что должностной оклад в среднем составляет 50% от произведенных выплат. http://www.przrf.ru/info/full/oplata_tr ... aneniya29/. Официальная статистика по размерам должностных окладов не ведется.
7

России), что не более 10% от общего числа зданий, эти цифры – катастрофические. Около 90% детских поликлиник расположено в неприспособленных помещениях, где нельзя разместить современное энергоемкое оборудование.  В отрасли сложилась неэффективная, особенно в критической ситуации (когда решения должны приниматься без промедления), система оплаты медицинских организаций в обязательном медицинском страховании (ОМС). Она устроена по рыночному принципу «деньги следуют за пациентом», причем за разный диагноз предусмотрена разная цена (тариф). Самый «выгодный» пациент тот, за которого платят больше, а расходов по оказанию помощи для него – меньше. И чем больше таких пациентов, тем лучше. А если пациентов мало (как например, в инфекционной службе при отсутствии эпидемии или в сельской местности), да еще если и денег за пациентом «следует» недостаточно, то в учреждении формируется дефицит средств. Тогда оно вынуждено экономить – сокращать медицинский персонал, стационарные койки или вообще закрываться. Именно по этой причине было закрыто большинство маломощных медицинских организаций в сельской местности и малых городах, сокращены инфекционные и другие «экономически невыгодные» больницы. Тем самым население лишилось необходимой помощи, а здравоохранение – критически важных сегодня резервных мощностей. Этот рыночный способ оплаты неприемлем для системы здравоохранения, которая должна развиваться планово, сохраняя свои главные принципы – территориальной доступности, преемственности и координации помощи пациентам.  Имеет место недостаточная координация действий между системой здравоохранения и службой санитарно-эпидемиологического надзора. В советское время эта служба напрямую подчинялась Министру здравоохранения, сегодня – это отдельная структура (Роспотребнадзор), которая вдобавок имеет множество других функций по защите прав потребителей, напрямую не связанных с защитой населения от инфекций и эпидемий. Сегодня и служба здравоохранения, и Роспотребнадзор формируют свои приказы и статистику. Диагностические тесты во время эпидемии в основном производились в лабораториях, которые подчинялись Роспотребнадзору, информация оттуда в медицинские организации поступала зачастую с опозданием, происходили путаница и потери документов. Разработка вакцин также находится в Роспотребнадзоре, соответственно Минздрав повлиять напрямую на этот процесс не может.  У главных внештатных специалистов Минздрава отсутствуют полномочия и ответственность по организации медицинской помощи в регионах. В советское время ключевые главные специалисты были в штате Минздрава, у них был свой аппарат, который позволял им полноценно выполнять функции по организации медицинской помощи по своему профилю. Сегодня главные специалисты Минздрава – внештатные и, как правило, являются руководителями крупных федеральных медицинских организаций, возглавляют кафедру, зачастую еще и общество по своей специальности. Естественно, в таких условиях они не могут напрямую отвечать за организацию медицинской помощи в регионах и формировать стратегию развития, которая была бы направлена на снижение смертности и заболеваемости по своему профилю в стране. Их роль во время эпидемии свелась к разработке методических рекомендаций по лечению COVID-19 и управлению своим учреждением.  В нормативной базе здравоохранения накопились критические противоречия и недостатки. Например, действующие нормы в порядках оказания медицинской помощи систематически не согласуются с нормативами, рассчитанными на основании других документов, нормативные сроки ожидания медицинской помощи не согласованы с нормативами трудозатрат врачей и с фактической обеспеченностью медицинскими кадрами.
8

Установленные показатели занятости койки в году (более 340 дней) и высокие нормативы обеспеченности средним медицинским персоналом (более 10 коек на 1 должность) опасны ростом внутрибольничной инфекции.  Действующая нормативная база по вопросам управления качества медицинской помощи (КМП) — неполная, противоречива, избыточна – действует более 14 несогласованных нормативных актов, установлено 2,4 тыс. показателей по контролю КМП согласно Приказу Минздрава № 203-н, в то время, когда в развитых странах для этих целей используется не более 30. Система управления КМП сконцентрирована преимущественно на контроле и не соответствует международным нормам. Как следствие, на ее базе нельзя создать единую систему обеспечения КМП в РФ. При этом контрольные требования множатся: например, добавлены новые проверки по исполнению целей национального проекта «Здравоохранение» и на соответствие критериям «бережливого производства».  В здравоохранении происходит нарастание и без того избыточных требований, зачастую неконкретных и невыполнимых в ситуации дефицита ресурсов. Например, приняты невыполнимые планы по диспансеризации и профилактическим осмотрам, что вынуждает медицинских работников проводить их формально; введено новое требование по осмотру пациентов, нуждающихся в длительном уходе на дому, на что у медицинских работников просто нет времени. Происходят «перескоки» от одних приоритетов к другим: например, в 2019 г. дефицитные ресурсы здравоохранения стягиваются на борьбу с онкологическими заболеваниями, на оказание паллиативной помощи и создание центров общественного здоровья. Это ущемляет права одних пациентов за счет других.  Многочисленная финансовая отчетность в системе ОМС не представляет дополнительной ценности для лечения пациентов и отвлекает врачей от выполнения их основных обязанностей. Например, только по оплате медицинской помощи при онкологических заболеваниях используется 7 видов отдельных отчетных форм (оплата за посещение, оплата за диагностическое исследование – 2 вида, оплата за курс химиотерапии, оплата за госпитализацию, оплата по двум спискам ВМП и т.д.).

4) Положение медицинских работников в отрасли К началу эпидемии наши медицинские работники оказались униженными и бесправными заложниками нетерпимой ситуации в отечественном здравоохранении, которая не позволяет им исполнять их долг, а пациентам – получать необходимую помощь. В чем это проявлялось:
1) В повсеместном снижении доступности медицинской помощи (дефицит медицинских работников, лекарств, устаревшее оборудование), которое произошло в результате губительных рыночных реформ и хронического нищенского финансирования здравоохранения. 2) В убогих должностных окладах медицинских работников, на которые невозможно прожить, которые привели к массовому исходу кадров из отрасли и к огромным перегрузкам тех, кто остался. Многие буквально «сгорают» на работе. 3) В нарастающей травле медицинских работников, провоцируемой жалобами и потребительским экстремизмом, бесконечными проверками контролирующих органов, уголовными преследованиями Следственного комитета. Во многом медицинские работники стали громоотводом для отчаявшихся пациентов.
9

4) В подмене понятий – вместо оказания медицинской помощи, направленной на спасение здоровья и жизни людей, медицинские работники стали оказывать «пациентоориентированные» услуги. Это не соответствует истинному смыслу профессии врача и медицинской сестры. 5) В том, что рыночные принципы оплаты медицинский помощи – «деньги следуют за пациентом туда, где ему оказали услугу по выбору», – разрушают плановый характер организации медицинской помощи, ее территориальную доступность и преемственность в оказании. 6) В нарастании избыточных требований, зачастую противоречивых и невыполнимых в ситуации дефицита кадров и ресурсов, что приводит к бессмысленному бумаготворчеству, отнимает время от лечения пациентов и провоцирует хаос в отрасли. 7) В том, что в здравоохранение приходят слабо подготовленные медицинские и руководящие кадры. Это результат недофинансирования высших и средних медицинских образовательных организаций, отмены интернатуры, развала института наставничества. 8) В отсутствии базовых условий для непрерывного медицинского образования – времени и финансовых средств у медицинских работников. 9) В том, что главные врачи, ответственные за организацию медицинской помощи, не могут ее обеспечить на должном уровне из-за дефицита средств, кадров, бесконечных проверок, недовольства пациентов и медицинских работников, отсутствия единой планомерной стратегии развития отрасли и централизованного управления. 10) В том, что частная медицина не может подставить свое «плечо» в оказании помощи, так как подавляющее большинство граждан не могут оплатить ее из своего кармана. А гарантированная государством помощь тоже не может быть направлена в частный сектор изза нехватки средств и отсутствия долгосрочных правил взаимодействия. 5) Обострение проблем здравоохранения во время эпидемии Самое неприемлемое, что в период эпидемии на медицинских работниках вновь решили сэкономить, несмотря на указание Президента о выплате дополнительных стимулирующих выплат тем из них, которые были вовлечены в оказание помощи пациентам с Соvid-19 (врачам – 80 тыс. руб., среднему медицинскому персоналу и врачам скорой медицинской помощи – 40 тыс. руб., младшему медицинскому персоналу, фельдшерам и водителям скорой медицинской помощи – 25 тыс. руб.), а также на выделенные федеральные средства (всего 57 млрд руб.8)9. Главы регионов и региональные министры не установили за этим персональный контроль, предоставив все на самотек. Просто невозможно себе представить, что кому-то могло прийти в голову считать минуты, проведенные врачами с пациентами, это явное свидетельство профессиональной непригодности тех, кто это предложил. О том, что российские медицинские работники оказались недостаточно защищенными, свидетельствует непропорционально высокая смертность среди них.

8 Распоряжение Правительства РФ от 18 марта 2020 года №648-р "О выделении 11,8 млрд руб. из резервного фонда Правительства России на финансовую поддержку медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения такой инфекцией" и Распоряжение Правительства РФ от 12 апреля 2020 года №976-р "О выделении 45,7 млрд руб. из резервного фонда Правительства России субъектам Федерации на стимулирующие выплаты медицинским работникам, оказывающим помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция". 9 https://novayagazeta.ru/articles/2020/0 ... _source=fb, http://www.ng.ru/economics/2020-05-13/4 ... hcare.html
10

На 24 мая 2020 г. в РФ по разным данным умерло от 19010 до 25611 человек (7,2% - 5,5% от всех умерших), в Италии – 16312 человека (0,5% от всех умерших), в США -130 человек13 (0,1% от всех умерших). Далее, отсутствие централизованного управления привело к тому, что каждый регион и каждое учреждение разной ведомственной подчиненности действовали «сами за себя», зачастую конкурируя друг с другом за дефицитные расходные материалы и действуя в соответствии с собственным пониманием ситуации. Минздрав России не обладал полномочиями управления санитарно-эпидемиологической службой, соответственно часть мероприятий, за которые отвечало это ведомство, например проведение диагностического тестирования, были не скоординированы с оказанием медицинской помощи. Федеральное Правительство на 13 апреля выделило дополнительные средства на борьбу с эпидемией в размере почти 163 млрд руб., что составляет всего 4% к уровню государственных расходов на здравоохранение в 2019 г. (3,8 трлн руб.). Эти средства были направлены на закупку автомобилей скорой медицинской помощи, аппаратов ИВЛ, СИЗ, лекарств, а также на стимулирующие выплаты медицинским работникам. Однако их оказалось недостаточно, из-за отмены госпитализаций, посещений пациентов с хроническими заболеваниями и диспансерных осмотров (за которыми «следуют деньги») большая часть медицинских организаций осталась без средств на оплату труда персонала и на оказание других видов помощи. Более того, в период эпидемии избыточный документооборот и требования к медицинским организациям не снизились, а только возросли, просто перешли в дистанционный формат. Все это только усугубило и без того крайне непростые условия труда и создало дополнительный стресс для медицинских работников в последние месяцы. Такая ситуация говорит о том, что, к сожалению, сегодня у общества и у власти не произошло осознания масштабов катастрофы в здравоохранении, понимания роли медицинских работников в спасении жизни и здоровья людей и степени риска, которому они себя подвергают. Никакие полумеры здесь не помогут. Такая ситуация опасна и неизбежно приведет к краху системы здравоохранения страны. Мы этого не должны допустить. В этой связи предлагается реализовать следующие меры. 6) Состояние медицинской науки и образования  Низкая оплата профессорско-преподавательского состава вузов (ниже, чем у практикующих врачей) и отстранение в некоторых вузах клинических кафедр от курирования пациентов привели к оттоку высокопрофессиональных специалистов из высшей школы, увеличению нагрузки на преподавателей, снижению качества преподавания и в целом – к стагнации развития высшей медицинской школы. Отмена интернатуры, отсутствие оплачиваемого института наставничества, недостаточные сроки обучения в ординатуре по ряду специальностей в сочетании с низкой оплатой труда ординаторов (15–20 тыс. руб. в месяц без надбавок) – все это крайне отрицательно сказывается на подготовке медицинских кадров в стране.  Расходы государства и бизнеса на научные исследования в области здоровья человека (большая доля из них касается разработки лекарственных средств – ЛС) в РФ в 8–10 раз

10 https://zona.media/article/2020/05/19/martyrology 11 https://sites.google.com/view/covid-memory/home 12 https://portale.fnomceo.it/elenco-dei-m ... i-covid-19 13 https://www.wsws.org/en/articles/2020/0 ... l-a25.html
11

меньше, чем в развитых странах, соответственно 0,04% ВВП и 0,3–0,4% ВВП. Это приводит к существенному отставанию РФ от развитых стран в регистрации новых разработок, в том числе ЛС. В нашей стране также четко не определены приоритетные направления в разработке инновационных лекарств и не создана единая государственная система управления этим процессом.

7) Меры, которые предлагались для исправления ситуации в здравоохранении РФ до эпидемии Эти меры не помогут исправить ситуацию в отрасли и достичь национальных целей, поставленных Президентом РФ по увеличению продолжительности жизни граждан до 78 лет к 2024 г. и удовлетворению острейших запросов населения.  Национальный проект «Здравоохранение» направлен преимущественно на строительство и обновление инфраструктуры медицинских организаций. Увеличение тарифов предусмотрено только по одному виду медицинской помощи – борьбе с онкологическими заболеваниями. Мер, направленных на решение кадровой проблемы, в нацпроекте явно недостаточно, об этом свидетельствует продолжающийся отток кадров из отрасли, регистрируемый Счетной палатой, – за 2018 г. врачей стало еще на 5,8 тыс. меньше, а медицинских сестер – на 32,7 тыс. меньше.  Целевая подготовка медицинских работников, на которую все уповают, по сути – тиражирование бесправия в нашей профессии (причем единственной из других профессий). В самой ближайшей перспективе это только усугубит падение престижа медицинского работника и дефицит кадров.  Изменение структуры выплаты заработной платы в пользу должностного оклада ничего не даст, так как общий объем средств на оплату труда останется прежним. Только еще пострадают те, кто имеет высокие компенсационные выплаты и работает с коэффициентом совместительства, так как эти средства будут перераспределены на увеличение должностных окладов.  «Бережливое производство» (другими словами, экономное) в ситуации и без того тотального дефицита ресурсов, естественно, не может принести результатов. Обеспечить доступность медицинской помощи в сельской местности только выездом мобильных бригад недостаточно – населению эта помощь необходима постоянно.

8) Меры, принятые в период эпидемии в здравоохранении РФ и других странах Коронавирусная болезнь (COVID-19) – острое респираторное инфекционное заболевание с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, которое вызывается коронавирусом – SARS-CoV2. Это заболевание было впервые зарегистрировано в начале декабря 2019 г. в Ухани (Китай) и с тех пор распространилось по всему миру. Одна из характеристик распространения вируса – это Rо, или ожидаемое число случаев заражения, произведенных первичным зараженным за определенное время. Оно используется для оценки распространения эпидемии среди подверженной данной инфекции популяции (без применения противоэпидемических мер). Эффективное репродуктивное число Rt показывает время распространения эпидемии за определенное время t при наличии контрольных мер и является индикатором для их оценки14. В начале эпидемии (в середине января) SARS-CoV-2-эпидемия в
14 https://jamanetwork.com/journals/jama/f ... le/2765665
12

Ухани имела Rt от 3 до 4. Другими словами, каждый зараженный передавал инфекцию еще 3–4 другим людям. Это очень большое число, для сравнения при обычном гриппе, который ежегодно возникает в мире, Rt составляет от 1,4 до 1,7. С учетом того, что время удвоения SARS-CoV-2 составляет 5 дней (другими словами, через пять дней будет заражено 4², еще через пять дней – 4²х4 и т.д., через 30 дней число заражений составит 46), было очевидно, что эта эпидемия выйдет изпод контроля. А если же Rt для определенной болезни и в определенном месте снижается ниже 1, то это означает, что эпидемия может быть взята под контроль. В РФ в борьбе с эпидемией были приняты меры, близкие к тем, которые были приняты во всех других европейских странах: социальная изоляция граждан, закрытие школ и бизнесов, отмена авиарейсов и общественных мероприятий. Системе здравоохранения РФ в течение месяца удалось развернуть более 100 тыс. коек для лечения пациентов с COVID-1915. Были приняты меры по расширению объемов диагностического тестирования: в мае их уже проводилось более 115 тыс. в день (по данным Роспотребнадзора на начало мая 2020 г.). При этом через 45 дней после начала изоляции в стране до сих пор наблюдается прирост случаев инфицированных, то есть Rt не упало ниже 1. В этой связи необходимо отметить опыт Китайского Правительства, которым 23 января были приняты меры по закрытию города Ухань (эпицентра эпидемии), введен полный контроль за передвижением и принудительное нахождение на карантине в специально отведенных для этого местах и другие жесткие меры социальной изоляции. Это позволило снизить Rt эпидемии ниже единицы всего за несколько недель. Уже в течение апреля и мая в Китае наблюдались только спорадические случаи этой инфекции. Успешным оказался в борьбе с эпидемией и опыт Тайваня16. Его главные характеристики:  Готовность: буквально с 1 января 2020 г. началась работа по предотвращению распространения инфекции. 20 января была активирована работа единого Центра по борьбе с эпидемиями во главе с Министром здравоохранения (врачом по образованию). Он имел полномочия координировать работу в регионах и муниципалитетах, а также других министерств – образования, торговли, экономики, труда, транспорта и др.  Централизация управления и своевременная мобилизация: уже с 5 января были организованы медицинское наблюдение и изоляция на 14 дней граждан, прибывающих из Уханя. С 20 января по 7 февраля последовательно вводились меры по ограничению въезда граждан из Китая, Гонконга и Макао, а также были вывезены все туристические группы оттуда. Всем с подозрением на инфекцию проводилось обследование на 26 типов вирусов. Все организации получили четкие инструкции по действиям в случае выявления подозрительных и/или подтвержденных случаев коронавируса. Был установлен жесткий контроль за мерами повышенной дезинфекции общественных мест и транспорта, запрещен выезд всех медицинских работников из страны.  Скоординированность действий: на 27-й день от начала эпидемии были объединены базы данных медицинского страхования и миграционного контроля. Все больницы, врачи и аптеки получили доступ к информации о предшествующих заграничных передвижениях граждан с целью выявления возможных зараженных. Всем прибывшим из районов, опасных по эпидемиологической обстановке, выдавались государственные мобильные телефоны,

15 https://iz.ru/1007930/2020-05-06/v-ross ... 6-tys-koek 16 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-0574_article
13

устанавливалась обязательная изоляция на 14 дней и осуществлялся жесткий контроль за ее соблюдением.  Публичность: уже с 20 января Правительство Тайваня организовало ежедневные брифинги с населением, где выступали вице-президент (эпидемиолог по образованию), министр здравоохранения (врач по образованию) с разъяснением ситуации и рекомендациями. С первых же дней был установлен штраф в размере 100 тыс. $ США за дезинформацию, работала горячая линия для населения.  Централизация управления производством, закупками и распределением дефицитных ресурсов: мобилизованы военные для производства медицинских масок, осуществлялся контроль за распределением дефицитных товаров (медицинских масок, дезинфицирующих средств и др.) по медицинским организациям и аптекам. В результате на Тайване зарегистрировано всего 440 зараженных, 7 смертей (0,03 случая на 100 тыс. населения) и с 1 апреля практически не отмечается новых случаев. Положительных результатов благодаря своевременным, централизованным и скоординированным действиям удалось добиться и Правительству Норвегии17. При этом было особо отмечено, что наличие единой централизованной системы оплаты за медицинскую помощь являлось ключевым успехом быстрого реагирования на эпидемию. На 13 мая в Норвегии в условиях массового тестирования – 8,1 тыс. зараженных, 223 смерти (4,3 случая на 100 тыс.). 9) Социально-экономические и эпидемические прогнозы на 2020 г. Социально-экономические прогнозы Эти прогнозы подготовлены акад. РАН Р.И. Нигматулиным, проф. Б.И. Нигматулиным. Они характеризуют сегодняшний экономический кризис в РФ тремя показателями: 1) ростом инфляции; 2) потерей рабочих дней; 3) падением цен и спроса на наши экспортные товары, среди которых 90% занимают сырье и полусырье. По базовому сценарию ($27 за баррель) полное падение ВВП в 2020 г. составит 19% ВВП 2019 г. (без учета компенсации, выделенной Правительством РФ), что равно 21 трлн руб. в ценах 2019 г. Реальные денежные доходы населения упадут на 10% (при условии, что не будет компенсации). Меры поддержки, принятые в РФ: полугодовая отсрочка по всем налогам (за исключением НДС), сокращение страховых взносов в 2 раза (с 30 до 15%), а также поддержка в виде минимальной оплаты труда потерявших доходы работников, что составляет 120 млрд руб. в месяц, начиная с 01.04.2020 г., итого около 1 трлн руб. до конца года. Судя по высказываниям министров, в течение года предполагается выделить до 6 трлн руб., или около 6% ВВП. Но этих средств будет недостаточно, чтобы существенно предотвратить падение ВВП. Государство за счет Фонда национального благосостояния (ФНБ) и других резервов должно компенсировать потерю 4% ВВП «негосбюджетного» населения из-за 40 нерабочих дней и потерю 6% ВВП (по базовому сценарию) консолидированного госбюджета. В сумме эта компенсация равна 10% ВВП, что составляет 11 трлн руб. в ценах 2019 г. Выделение 11 трлн руб. из ФНБ (75 тыс. руб. на душу населения) соответствует 150 млрд долларов по курсу ЦБ ($1 = 73 руб. в ценах 2019 г.), или 430 млрд долларов по паритету покупательской способности ($ППС = 25,5 руб. в ценах 2019 г.). Отметим для сравнения, что Германия (83 млн чел.), Великобритания (67 млн чел.), Франция (67 млн чел.) выделяют от 500 до 1000 млрд долларов, а США (331 млн чел.) выделяют 3000 млрд долларов. Это значит, что в этих странах на покрытие социально-экономических потерь государства выделяют от 6 до 9 тыс. долларов на душу

17 https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0120
14

населения, что по паритету покупательской способности соответствует от 150 до 230 тыс. руб., то есть в сопоставимых ценах в 2–3 раза больше, чем в РФ (при условии, что будет выделено дополнительно 11 трлн руб.). Эпидемические прогнозы распространения Covid-19 В ситуации, когда эффективная и безопасная вакцина против вируса SARS-CoV-2 не разработана, приобретенный в результате болезни, вызванной этим вирусом, иммунитет, по разным оценкам, не превышает 10% от населения, и также отсутствует эффектное этиотропное лечение против вируса, санитарные ограничительные меры (включая закрытие бизнесов и образовательных организаций, ограничение социальных контактов) являются единственным возможным способом борьбы с распространением вируса. Возможно, удастся добиться таких стратегий социальной изоляции, чтобы позволить экономике заработать, а обществу вернуться к некоторому подобию нормальной жизни. Кроме закрытия школ, отмены массовых мероприятий должны обязательно соблюдаться физическая дистанция (2 м), обязательное ношение масок в общественных местах, дистанционная работа там, где это возможно. Если же меры социальной изоляции соблюдаться не будут вообще, то SARS-CoV-2 может вернуть свою скорость распространения, как в начале января с Rt от 2 до 4 и периодом удвоения – 5 дней. Это будет продолжаться до тех пор, пока значительная часть населения не приобретет иммунитет после болезни или вакцинации18. Все это ставит систему здравоохранения в новые условия, когда будет необходимо не менее года оказывать медицинскую помощь в условиях повышенной инфекционной безопасности.

10) Использованные источники информации 1) Европейская база данных о смертности / WHO Mortality Database [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/ mortality/whodpms/ 2) ЕМИСС / база данных Росстата [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://fedstat.ru/ 3) Здоровье для всех / база данных ВОЗ [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://gateway.euro.who.int/ru/hfa-explorer/ 4) Росстат [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.gks.ru/ 5) Healthy People 2020 Database [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.healthypeople.gov/2020/data ... t-the-Data 6) OECD.Stat / база данных ОЭСР [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://stats.oecd.org/ 7) «Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019-2024 гг./ Г.Э. Улумбекова. -3 изд. –Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 416 с.

Приложение Перечень писем и аналитических справок, подготовленных автором, которые в период 2011– 2018 гг. были отправлены в Правительство РФ, Государственную Думу РФ, Совет Федерации РФ, Минздрав России, РАН, Национальную медицинскую палату с обоснованием недопустимости проводимых реформ и недостаточном финансировании здравоохранения. 1) Письмо академикам РАН «О принятии ущербного закона “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”» (26 октября 2011 г.).

18 https://jamanetwork.com/journals/jama/f ... le/2765665
15

2) Аналитическая справка «Как отвечает законопроект “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” на вызовы системе здравоохранения» (2011 г.). 3) Аналитическая справка «Здравоохранение РФ: итоги, вызовы и пути решения» (2012 г.). 4) Письмо Президенту РФ В.В. Путину «О критической ситуации в здравоохранении» (10 сентября 2014 г.). 5) Краткая справка «О состоянии системы здравоохранения РФ. Программа развития отрасли на 2015-2018 гг.» (10 сентября 2014 г.). 6) Министру здравоохранения РФ В.И. Скворцовой «О критической ситуации в здравоохранении» (30 сентября 2014 г.). 7) Мэру Москвы С.С. Собянину «О критической ситуации в здравоохранении Москвы и сокращении коечного фонда» (20 октября 2014 г.). 8) Аналитическая справка «Анализ состояния здравоохранения г. Москвы: 2011-2014 гг.» (20 октября 2014 г.). 9) Министру здравоохранения РФ В.И. Скворцовой «О главных проблемах в отрасли здравоохранения» (24 октября 2014 г.). 10) Председателю Счетной палаты Т.А. Голиковой «О критической ситуации в финансировании здравоохранения» (10 декабря 2014 г.). 11) Президенту Национальной медицинской палаты Л.М. Рошалю «О критической ситуации в финансировании здравоохранения» (10 декабря 2014 г.). 12) Председателю Совета Федерации РФ В.И. Матвиенко «О критической ситуации в финансировании здравоохранения» (10 декабря 2014 г.). 13) 3аместителю руководителя Аппарата Правительства РФ Н.Б. Найговзиной «О критической ситуации в финансировании здравоохранения» (12 декабря 2014 г.). 14) Критический анализ Справки «О мероприятиях по реорганизации медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы» (2014 г.). 15) Аналитическая справка «Показатели и ресурсы системы здравоохранения в Москве (динамика с 2010 по 2014 г.), Санкт-Петербурге, России в среднем и в «старых» странах ЕС» (октябрь 2014 г.). 16) Справка «Дефицит финансового обеспечения программы госгарантий в 2015 г. составит 30% от планируемых расходов» (8 февраля 2015 г.). 17) Справка «Антикризисный план по управлению в здравоохранении» (8 февраля 2015 г.). 18) Справка «О внесении изменений в Федеральный закон «О бюджете ФОМС на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.» (12 марта 2015 г.). 19) Президенту РФ В.В. Путину о критической ситуации в здравоохранении» и Пояснительная записка к письму (30 июня 2015 г.). 20) Справка «Состояние здравоохранения РФ: Риски и пути решения проблем 2016-2017 гг.» (октябрь 2015 г.). 21) Справка «О кризисной ситуации в здравоохранении РФ. Первоочередные меры» (16 декабря 2015 г.). 22) Справка «Расчет дефицита финансирования программы госгарантий в 2015 г. и его последствия» (2015 г.). 23) Справка «Расчет необходимого числа инфекционных коек для взрослых и детей в РФ и Москве» (2015 г.). 24) Главам субъектов РФ «О мерах по снижению смертности в субъектах РФ и увеличению государственного финансирования здравоохранения» (15 июня 2015 г.). 25) Вице-премьеру по социальным вопросам Правительства РФ Т.А. Голиковой «Предложения по проектно-целевому управлению по достижению цели ОПЖ 78 лет» (17 мая 2018 г.).


Вернуться к началу
 Профиль  
 
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 

Часовой пояс: UTC + 3 часа


Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 4


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  
cron

Русская поддержка phpBB