©: Российская Диабетическая Газета и Российская Диабетическая Ассоциация, 1990 - 2019.
Использование, перепечатка, цитирование, комментирование любых материалов, текстов
возможны ТОЛЬКО ПО ПИСЬМЕННОМУ РАЗРЕШЕНИЮ РЕДАКЦИИ

"Диабет без типа"

PDFПечать

Бесплатные книги

ОБЗОРЫ

Управление сахарным диабетом у младенцев

Беате Каргес, Томас Мейсснер, Андреа Икс, Томас Капеллен и Рейнард В. Холл

Тезисы | Сахарный диабет, диагностируемый в течение первых 2 лет жизни, отличается от заболевания у детей более старшего возраста по своим причинам, клиническим состояниям, вариантам лечения и потребностям в отношении обучения и психологической поддержки. За прошедшее десятилетие были выявлены новые генетические причины неонатального сахарного диабета, в том числе моногенные дефекты β-клеток и аномалии хромосомы 6q24. У пациентов с мутациями KCNJ11 и ABCC8 и сахарным диабетом оральная сульфонилмочевина предлагает легкий и эффективный  метод лечения. Сахарный диабет 1-го типа у младенцев характеризуется более быстронаступающим началом болезни, более слабой остаточной функцией β-клеток и более низким процентом частичной ремиссии, чем у детей более старшего возраста. Инсулиновая терапия у младенцев с сахарным диабетом 1-го типа или другими моногенными причинами сахарного диабета является сложной задачей, и новые данные подчеркивают важность постоянного подкожного вливания инсулина пациентам столь раннего возраста. Младенцы целиком и полностью зависят от лиц,

ухаживающих за ними, в отношении инсулиновой терапии, питания и контроля уровня глюкозы, что придает особое значение потребности в соответствующем обучении и психологической поддержке родителей. Чтобы достичь оптимальной долгосрочной регуляции обмена с низким процентом возникновения острых и хронических осложнений, длительное и структурированное лечение диабета должно обеспечиваться мультидисциплинарной командой медицинской помощи.

 

Каргес, Б. и другие. Млад. Рев. Энодокринол. предварительная онлайн публикация 29 ноября 2011 года;

dol: 10.1038/nrendo.2011.204

 

Введение

Постановка диагноза «сахарный диабет» у детей в возрасте ≤ 2 лет составляет диагностическую и терапевтическую проблему для родителей, их семей, ухаживающих за больными лиц и команд профессионалов медицинской помощи при диабете. Несмотря на клиническое отличие от сахарного диабета с началом развития в детстве, сложность данного заболевания в младенчестве часто не получала должного внимания. Младенцы в возрасте ≤ 2 лет составляют практически 4-5% от всех педиатрических пациентов с диабетом (таблица 1).1,2 Определение основного дефекта обеспечивает проведение правильного медицинского лечения и консультирования членов семьи. В данном обзоре мы будем обсуждать клиническое управление течением сахарного диабета у младенцев, включая диагностический и терапевтический подходы, непрерывное лечение диабета и контроль качества.

Формы сахарного диабета в младенчестве

Следует рассматривать несколько особых причин возникновения сахарного диабета у младенцев, включая моногенные перманентные или транзиторные формы неонатального сахарного диабета (НСД), нарушения развития поджелудочной железы и аутоиммунный сахарный диабет, то есть сахарный диабет 1-го типа (СД 1-го типа).

Неонатальный сахарный диабет

Существует два типа НСД, которые показывают различное клиническое течение. Пациенты с транзиторной формой НСД (ТНСД) демонстрируют спонтанную ремиссию как минимум за 18 месяцев до момента совершеннолетия, а пациентам с перманентной формой НСД (ПНСД) требуется медицинское лечение в течение всей жизни. ТНСД встречается чаще, чем ПНСД (57% в сравнении с 47%).3 Множественные генетические аномалии были определены в качестве причин возникновения НСД (рисунок 1), некоторые из которых также влияют на функцию экзокринной части поджелудочной железы и иные системы органов (таблица 2).

_______________________________________________________________________

Конкурирующие интересы

Т. Капеллен заявляет об объединении со следующими компаниями: «Медтроник», «Рохе». Смотрите статью в режиме «онлайн» по поводу подробностей об отношениях. Другие авторы не заявляли о конкурирующих интересах.

_______________________________________________________________________

Транзиторная форма неонатального сахарного диабета

ТНСД вызывается сверхэкспрессией области импринтингового гена в хромосоме 6q24 в примерно 70% случаев.4,5 Активирующие мутации одной из двух подгрупп панкреатического β-клеточного АТФ-чувствительного внутреннего выпрямляющего калиевого (KАТФ) канала, Kir6.2 (кодировано KCNJ11) и рецептор 1 сульфонилмочевины (SUR1; кодировано ABCC8),6,7 найдены у практически 25% пациентов, а пред-проинсулиновые (INS) генные мутации встречаются даже реже.3,8,9 Дальнейшими причинами ТНСД являются мутации фактора транскрипции цинкового пальца ZFP57, которые приводят к пониженному уровню метилирования множественных импринтинговых локусов.10

В дополнение к сахарному диабету, у лиц с ТНСД могут проявляться неврологические симптомы и врожденный порок сердца (таблица 2). Очень часто ТНСД сопровождается серьезной задержкой внутриутробного развития, которая требует госпитализации, что ведет к раннему диагностированию сахарного диабета. У пациентов с аномалиями 6q24 наблюдался более низкий вес при рождении, и, вследствие этого, диагностика заболевания у них обычно происходила в более раннем возрасте, чем у лиц с мутациями KCNJ11 или ABCC8.7 После клинической ремиссии сахарный диабет повторяется в подростковом или старшем подростковом возрасте у практически 50% пациентов с ТНСД.4,9,11

 

Перманентная форма неонатального сахарного диабета

ПНСД чаще всего вызывается активирующими мутациями KCNJ11 или ABCC8,6,12-15которые ведут к чрезмерной активности канала

__________________________________________________________________________________

Подразделение эндокринологии и диабета, Технический Университет Рейн- Вестфалии в Аахене, Пауэльштрассе 30, D-52074 Аахен, Германия (Б. Каргес). Отделение общей педиатрии и неонатологии, Детская больница Университета (Т. Мейсснер), Отделение здравоохранения и Немецкий центр изучения диабета (А. Икс), Университет им. Генриха Хейне в Дюссельдорфе, Мооренштрассе 5, D-40225 Дюссельдорф, Германия. Отделение педиатрии, Университет Лейпцига, Либигштрассе 20а, D-04103 Лейпциг, Германия (Т. Капеллен). Институт эпидемиологии и медицинской биометрии, Университет Ульма, Альберт-Эйнштейн-Алле 41, D-89081 Ульм, Германия (Р. В. Холл)

___________________________________________

Письма к: Б. Каргес Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript "> Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

__________________________________________________________________________________

Нейче Ревьюз / Эндокринология                               Предварительная онлайн публикация / 1

© 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены


Обзоры

Ключевые пункты

- Сахарный диабет у младенцев и детей различается по причинам возникновения, клиническим проявлениям и вариантам лечения; различные причины возникновения сахарного диабета в раннем детском возрасте включают генетические патологии, дефекты развития и аутоиммунное заболевание.

- Моногенные формы неонатального сахарного диабета практически всегда появляются в первые 6 месяцев жизни и очень редко - после 12 месяцев; начало сахарного диабета  у младенцев в возрасте > 6 месяцев чаще всего связано с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1-го типа).

- Младенцы с СД 1-го типа демонстрируют быстронаступающее начало болезни, слабую остаточную функцию β-клетки и низкий процент кратковременного выздоровления.

- Предпочтительным способом подачи инсулина является продолжительное подкожное вливание.

- Лечение с сульфонилмочевиной возможно у большинства пациентов с мутациями в генах, которые кодируют АТФ-чувствительный внутренний выпрямляющий калиевый (KАТФ) канал.

- Особые потребности младенцев с сахарным диабетом включают комплексное обучение лиц, ухаживающих за ними, и обеспечение непрерывного лечения диабета.

Таблица 1: Сравнение начала сахарного диабета у младенцев и детей*

Характеристики

Начало сахарного диабета в младенчестве

Начало сахарного диабета

в детстве

Возраст (лет)

≤ 2 года

> 2-11 лет

> 11-18 лет

n

1,047

12,450

8,042

Мужской пол (%)

55,40

50,07

59,12

Длительность симптомов до постановки диагноза (недель)

1,45

2,06

2,72

Диабетический кетоацидоз на момент постановки диагноза, pH< 7,3 (%)

39,82

18,40

19,83

Серьезный диабетический кетоацидоз на момент постановки диагноза, pH < 7,1 (%)

15,09

5,09

4,44

Уровень глюкозы в крови на момент постановки диагноза (ммоль/л)

28,23

24,54

23,75

HbA на момент постановки диагноза (%)

9,82

10,79

11,74

Длительность ремиссии диабета (лет)#

0,50

0,73

0,65

β-клетка аутиантитело положительное (%)§

87,82

86,74

87,53

Глютеновая болезнь антитело положительное (%)II

18,00

16,76

13,80

Глютеновая болезнь (%)

5,94

3,67

2,05

* Данные 21.539 пациентов из системы документации по возможному диабету (период 1995-2010 гг).

# Ремиссия определяется как уровень HbA < 7,5% и общей дозе инсулина < 0,5 ME/кг в день.5 Как минимум одно положительное аутоантитело против ICA, GAD2, Insulin или ICA512.II Как минимум одно положительное аутоантитело против эндомизия или тканевой трансглутаминазы.¶ Клинический диагноз глютеновой болезни.

с нарушенной секрецией инсулина (рисунок 2).16,17 Активированные KАТФ каналы  вызывают сахарный диабет, а мутации потери функции ведут к наследственному гиперинсулинизму.18 Перекрытие существует между активирующими мутациями KCNJ11 и ABCC8, которые вызывают ТНСД, и теми, которые приводят к ПНСД.3 Выдвинута гипотеза о том, что «более активные» мутации ПНСД полностью подавляют секрецию инсулина и стимулируют апоптоз β-клетки, а «менее активные» мутации ТНСД допускают некоторую секрецию инсулина и постнатальное увеличение в массе β-клетки, достаточное для ремиссии диабета.3 Самой важной клинической особенностью лиц с активирующими мутациями KАТФ канала является их восприимчивость к оральной сульфонилмочевинной терапии, что позволяет прекращать инсулиновое лечение.6,19,20 ЗЭНД (задержка в развитии, эпилепсия, неонатальный диабет) синдром возникает в некоторых случаях, так как эти гены также выражены в мозге. Пациенты с ЗЭНД отвечают на терапию сульфинонилмочевиной с неврологическими улучшениями.3,19,21 Более легкий вариант без эпилепсии и с менее серьезной задержкой в развитии, промежуточный ЗЭНД (прЗЭНД), встречается более часто, чем ЗЭНД.22 Другие моногенные причины ПНСД включают мутации INS8,12,23-25 и гомозиготные мутации GCK.12,26,27

Синдром Уолкотта-Раллисона является частой причиной ПНСД в семьях с кровным родством и связан с дефектами скелета и нарушением функции печени.28 Дальнейшие клинические данные включают патологии сердца и почек, олигофрению, эпилепсию и нейтропению, с неблагоприятным прогнозом и во многих случаях – с преждевременной смертью.28,29 Синдром появляется вследствие мутаций в EIF2AK3, который кодирует эукариотический фактор инициации трансляции 2α киназа 3. Мутации в гене FOXP3, который кодирует семейство спиралей с вилкообразными крыльями факторов транскрипции, вызывают ИПЭКС (иммунная дисрегуляция, полиэндокринная энтеропатия, X-сцепленный) синдром.30 Это расстройство во многих случаях является фатальным, но более легкий фенотип с ПНСД и гипотиреозом, аутоиммунной энтеропатией или нефритическим синдромом был представлен в докладах и насчитывает около 4% случаев у мужчин с ПНСД.31 Упорный понос и НСД также обнаруживаются у лиц с биаллельными мутациями NUEROD1 или NEUROG3, которые вызывают недостаток энтероэндокринных клеток.32-34 Другие причины ПНСД, связанные с комплексными клиническими фенотипами, включают мутации, которые влияют на белок цинкового пальца GLIS3 (кодировано GLIS3),35,36 фактор транскрипции PAX6 (кодировано PAX6),37,38 переносчик тиамина (кодировано SLC19A2)39,40 и переносчик глюкозы GLUT-2 (кодировано SLC2A2)41-43 (таблица 2).

Нарушения развития поджелудочной железы

ПНСД из-за пакреатической гипоплазии может быть вызван различными генетическими дефектами факторов транскрипции, задействованными в развитии поджелудочной железы. В данном случае разные клинические фенотипы были описаны в отношении мутировавшего гена и функциональных последствий мутации. Эффекты могут быть сведены к поджелудочной железе, но также могут влиять и на другие органы (таблица 2). Фактор транскрипции пакреатического и дуоденального гомеобокса 1 PDX1 (ранее известном как IPF1) выражен во всех пакреатических эпителиальных клетках-предшественниках. В результате этого, гомозитные мутации PDX1 приводят к агенезу поджелудочной железы, связанному с экзокринным дефицитом.44,45 PTF1A – это еще один фактор транскрипции, задействованный в раннем развитии поджелудочной железы и нейрогенезе мозжечка. Гипоплазия поджелудочной железы и мозжечка возникает вследствие мутаций PTF1A, которые вызывают снижение в трансактивации экспрессии белка PDX1.46 Другие факторы транскрипции, такие как RFX6, участвуют в более дистальном процессе эндокринной спецификации. Гипоплазия поджелудочной железы и желчного пузыря, кишечная атрезия и упорный понос являются признаками мутаций RFX6.47 Однако, в некоторых случаях ПНСД, развернутый молекулярно-генетический анализ мог не определять основную причину гипоплазии или агенеза поджелудочной железы.48,49

 

Сахарный диабет 1-го типа

СД 1-го типа – это хроническое Т-клеточно-опосредованное заболевание, которое приводит к разрушению β клеток в поджелудочной железе. Инфильтрация панкреатических островков лимфоцитами вызывает изменяющуюся скорость инсулита,

__________________________________________________________________________________

2 / Предварительная онлайн публикация                                               www.nature.com/nrendo                                           

© 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены


Обзоры

с прогрессирующей потерей функции β-клеток. Наличие иммунологических патологий вызывает потерю переносимости к собственным антигенам, но точные механизмы того, как иммунная система инициирует разрушение β-клеток, неизвестны. Предполагается, что процесс развития заболевания начинается от нескольких месяцев до нескольких лет до возникновения гипергликемии, и клинические симптомы становятся заметными, когда практически ≥ 90% β-клеток поджелудочной железы разрушены. Маркеры болезни для хронического аутоиммунного процесса – это сывороточные антитела против антигенов островков, включая глутаматную декарбоксилазу 2 (GAD2; также известную как GAD65), N фосфатаза-подобный рецепторного типа тирозин-протеин (также известный как островковый клеточный антиген 512; ICA512), переносчик инсулина и цинка 8 (ZnT8), с особенно сильной гуморальной аутоиммунной реакцией у младенцев.1,50

Генетическая предрасположенность обуславливает около половины рисков заболеваний в семьях с СД 1-го типа.51 Возросшая генетическая чувствительность к аутоиммунному сахарному диабету у младенцев обеспечивается, главным образом, генотипом HLA, но более чем 40 отдельных геномных локусов рисков были определены в полногемных исследованиях.52,53 Несколько факторов окружающей среды, таких как кратковременное кормление только грудью и ранее введение молока коровы54 или каш,55-57 энтеровирусные инфекции,58 недостаток витамина D59 или быстрое постнатальное прибавление в весе,60 возможно, способствуют аутоиммунному разрушению β-клеток у лиц с генетической предрасположенностью. После клинического начала СД 1-го типа частичное кратковременное выздоровление (фаза «медового месяца») наблюдается у большинства детей, но его длительность короче, чем у младенцев (таблица 1). Более широкая распространенность глютеновой болезни и дефицита IgA у младенцев с сахарным диабетом, в сравнении с детьми более старшего возраста, указывает на факторы окружающей среды, вызывающие предрасположенность к β-клеточной аутоиммунной реакции в отношении кишечного мукозального барьера с неполным блокированием функций и измененной кишечной иммунной восприимчивостью.2,61

 

Эпидемиология

НСД диагностируется в течение первых 6 месяцев жизни с коэффициентом заболеваемости 1:89.000 живорожденных, когда рассматриваются и ТНСД, и ПНСД,49 и с коэффициентом заболеваемости от 1:210.000 до 1:260.000 в случае ПНСД.22,27 Увеличившаяся частотность случаев диагностирования новых НСД за прошедшее десятилетие может частично отражать повышение уровней выживания или изучения. Несколько отдельных причин НСД было определено у примерно половины младенцев в возрасте ≤ 6 месяцев на основе невыбранных групп населения (рисунок 1). Пакреатическая гипоплазия или агенез насчитывают примерно 10% от случаев НСД.49

В отличие от этого, начало сахарного диабета между 6 и 24 месяцами сильно напоминает СД 1-го типа, который обнаруживается с возрастающим коэффициентом заболеваемости у очень маленьких детей.3,9,27,62-64 Средний возраст при возникновении СД 1-го типа снизился за прошедшие два десятилетия.62,63 Ежегодный прирост случаев СД 1-го типа в период между 1989 и 2003 гг. составил 5,4% у детей в возрасте от 0 до 4 лет, и тенденции степени заболеваемости прогнозируют увеличение появления новых случаев в этой возрастной группе в 2 раза вплоть до 2020 года.63 Однако обратная ситуация наблюдалась у детей, рожденных после 2000 года, в Швеции.65 Эти тенденции заболеваемости показывают критическую роль экзогенных факторов в развитии β-клеточной аутоиммунной реакции, действующей до рождения или в раннем постнатальном периоде жизни.

Diabetbeztipa1

Рисунок 1: Причины неонатального сахарного диабета с началом в возрасте ≤ 6 месяцев (в процентах общего) у 225 младенцев из группы с возможным диабетом (период 2000-2010 гг). Транзиторная форма неонатального сахарного диабета включает однородительскую дисомию хромосомы 6 (UDP6). Моногенные причины включают мутации KАТФ канала (n = 16 KCNJ11, n = 14 мутации ABCC8) и мутации в генах GCК (n = 4), INSR (n = 1), INS (n = 2), HNF1α (n = 1) или синдром ИПЭКС (n = 4) и синдром Уолкотта-Раллисона (n = 3). Другие установленные причины включают цитомегаловирусную инфекцию (n = 1), преждевременные роды (n = 3), синдром Нунан (n = 1) и синдром Дауна (n = 1).

__________________________________________________________________________________

Прямые медицинские расходы, связанные с диабетом, на страхование здоровья колеблются от 1700 до 4.730 долларов в США66,67 и от 2.250 до 3.930 Евро в Европе на ребенка и год.68,69 Эти затраты гораздо выше у социально неблагополучных родителей, главным образом, из-за госпитализации. Основными категориями расходов были госпитализация, самоконтроль над уровнем глюкозы и инсулин. В немецком исследовании средние затраты, связанные с диабетом, в 2007 году составляли на 35% больше, чем в 2000 году, и издержки помповой инсулиновой терапии выросли на 20% от общей суммы.70 Дети в возрасте < 4 лет имели на 30-40% больше расходов, чем дети более старшего возраста, главным образом, из-за госпитализации и более частого измерения уровня глюкозы в крови. Генетическое обследование в НСД считается эффективным по затратам, с учетом того, что классификация основного дефекта дает возможности для особого лечения и может улучшить качество жизни и снизить издержки.71

 

Клинический подход

Симптомы и признаки

Клинические проявления сахарного диабета у младенцев колеблются от случайно обнаруженной асимптоматической гипергликемии до полидипсии, потери веса, рвоты и раздражительности или до острых симптомов с серьезным обезвоживанием, кетоацидозом, гипертензией или потерей сознания. Младенцы в возрасте < 2 лет при наступлении болезни чаще демонстрирует рвоту, понос, лихорадку и нарушения сознания, по сравнению с детьми более старшего возраста.1,2 Аналогичным образом, младенцы с сахарным диабетом имеют более высокий коэффициент диабетического кетоацидоза при постановке диагноза и намного чаще имеют серьезный диабетический кетоацидоз (pH< 7,1), чем дети в возрасте > 2 лет (таблица 1).1,2,72 Более высокая степень заболеваемости и смертности младенцев с сахарным диабетом должна предотвращаться ранней диагностикой.73 Моногенные формы НСД практически всегда проявляются в течение первых 6 месяцев жизни и почти никогда – после возраста 12 месяцев.27,64,74

__________________________________________________________________________________

Нейче Ревьюз / Эндокринология                                 Предварительная онлайн публикация / 3                                                              

© 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены


Обзоры

Таблица 2: Генетические причины неонатального сахарного диабета

Ген

Наследственность

Фенотип диабета

Связанные клинические признаки

Хромосома 6q24

Расстройство импринтинга, отцовская однородительская дисомия, дупликация дефекта метилирования

Неделя диагностирования

1-4

Диабетический кетоацидоз редко ТНСД

Задержка внутриутробного развития, макроглоссия, пупочная грыжа, патологии сердца, дисморфия, дисплазия костей и задержка в созревании

ZFP57

Аутосомный рецессив, расстройство импринтинга, мозаичность пониженного уровня метилирования

Неделя диагностирования

1-4

Диабетический кетоацидоз редко ТНСД

Аналогичны 6q24, задержка в развитии, гипотония, гипоплазия мозолистого тела, ухудшение зрения и слуха

KCNJ11

Аутосомная доминанта

Месяц диагностики 1-2

ТНСД, ПНСД

Синдром ЗЭНД или прЗЭНД

ABCC8

Аутосомная доминанта, аутосомный рецессив

Неделя диагностирования

1-4

ТНСД, ПНСД

Синдром ЗЭНД или прЗЭНД

Задержка внутриутробного развития редко

INS

Аутосомная доминанта, аутосомный рецессив

ТНСД, ПНСД

Месяц начала 6-12 редко

Задержка внутриутробного развития

GCK

Аутосомный рецессив

ПНСД

Задержка внутриутробного развития

EIF2AK3

Аутосомный рецессив

ПНСД

Синдром Уолкотта-Раллисона

FOXP3

Х-связанный рецессиы

ПНСД

Синдром ИПЭКС, энтеропатия, экзема, воспаление щитовидной железы, инфекции

NEUROD1

Аутосомный рецессив

ПНСД

Упорный понос

NEUROG3

Аутосомный рецессив

ПНСД

Задержка внутриутробного развития, понос

GLIS3

Аутосомный рецессив

ПНСД

Гипотиреоз, холестаз, глаукома, поликистоз почек, рецидивирующие инфекции, глухота

PAX6

Аутосомный рецессив

ПНСД

Аномалии глаз и мозга

SLC19A1

Аутосомный рецессив

ПНСД или позднее начало

Мегалобластная анемия, глухота, пороки сердца, нарушения зрения

SLC2A2

Аутосомный рецессив

Неонатальное начало редко

Синдром Фанкони-Бикеля, дисфункция почек, гипергалактосемия

Сокращения: ЗЭНД – задержка в развитии, эпилепсия, неонатальный диабет; ПрЗЭНД – промежуточный ЗЭНД; ИПЭКС – иммунная дисрегуляция, полиэндокринная энтеропатия, Х-связанный; Задержка внутриутробного развития; ПНСД – перманентная форма неонатального сахарного диабета; ТНСД – транзиторная форма сахарного диабета.

Дисморфические признаки могут указывать на редкие типы НСД, а дополнительные клинические данные могут направить оценку на конкретные генетические дефекты (таблица 2).

Диагностические критерии и процедуры

Сахарный диабет заключает в себе группу метаболических расстройств, которые характеризуются хронической гипергликемией,75 преимущественно вызываемой дефицитом инсулина у младенцев. Критерии для диагностики сахарного диабета в детстве основаны на измерении уровня глюкозы в крови, определяемом как произвольные концентрации глюкозы в плазме ≥ 11,1 ммоль/л плюс симптомы сахарного диабета, или концентрации глюкозы в плазме натощак ≥ 7,0 ммоль/л, или 2-ч уровни глюкозы при нагрузке глюкозой ≥ 11,1 ммоль/л в течение орального глюкозотолератного теста.75 Выявление кетонов в крови или моче требует немедленного инсулинового лечения, так как кетоацидоз может появляться быстро.

Уровень HbA ≥ 6,5% был принят в качестве диагностического критерия для сахарного диабета.75 Однако кровь новорожденных содержит высокую пропорцию фетального гемоглобина (HbF), в то время как гемоглобин А (HbA) насчитывает только 10-20%. В течение первых 6 месяцев жизни HbF постепенно заменяется HbA. Именно поэтому HbA не подходит для диагностики сахарного диабета у младенцев в возрасте < 6 месяцев.

Как только диагноз «сахарный диабет» поставлен младенцу, специальные диагностические процедуры предлагаются для выявления основного дефекта (ячейка 1). Тщательное обследование связанных клинических данных и целевого генетического анализа помогают классифицировать сахарный диабет у многих пациентов (таблица 2).12,27  Генетический скрининг рекомендуется для всех лиц с началом сахарного диабета в течение первых 6 месяцев жизни из-за возможных последствий на медицинское лечение.64,74,76 Если возникают подозрения на ТНСД, то проводится анализ аномалий 6q24.74 Для тех пациентов с подозрением на ПНСД рекомендуется секвенсирование KCNJ11, а после него – анализ INS и ABCC8.64,76 В качестве нового инструмента, полное экзомное секвенсирование может стать полезным для дальнейшей молекулярной диагностики в случаях НСД, которые являются отрицательными из-за генетических патологий.77


Различия между младенцами и детьми

Младенцы с сахарным диабетом отличаются по своим клиническим признакам от детей в возрасте > 2 лет при начале болезни (таблица 1). Время от первоначального проявления симптомов до постановки диагноза у младенцев короче, чем у детей более старшего возраста.2 Во время диагностики уровень глюкозы в крови у младенцев выше, а HmA и С-пептидов – ниже, чем у детей в возрасте > 2 лет, что свидетельствует о более быстром процессе разрушения β-клеток у более маленьких пациентов.1,2 Младенцы с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1-го типа) имеет повышенную генетическую восприимчивость к болезни и

__________________________________________________________________________________

4 / Предварительная онлайн публикация                                               www.nature.com/nrendo                                                                                    

 © 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены


Обзоры

высокую гуморальную аутоиммунную реакцию против островковых клеток и антигенов, со слабо сохраненной остаточной функцией β-клеток и более низким коэффициентом частичной ремиссии, в сравнении с пациентами в возрасте > 2 лет.1,2 Эти наблюдения могут объяснить, почему контроль над обменом веществ в течение первых 6 месяцев после постановки диагноза у младенцев хуже, чем у детей более старшего возраста.1

 

Лечение и управление

Инсулиновое лечение – это острая необходимость для большинства младенцев с только что диагностированным сахарным диабетом, чтобы лечить или предотвращать кетоацидоз и обезвоживание, а также позволить набрать вес. Очень редко спонтанная нормализация уровня глюкозы в крови у асимптоматических кетон-отрицательных новорожденных с ТНСД может наступить, что служит обоснованием для отказа от инсулиновой терапии. В наследственных ПНСД из-за активирующих мутаций KАТФ канала терапия сульфонилмочевиной была успешно начата у новорожденного, ранее не проходившего курсы лечения инсулином.78 Большинство детей, у которых диагностируется сахарный диабет в младенчестве, будут страдать от СД 1-го типа, требующего постоянного замещения инсулином, что представляет собой особую проблему у этих очень маленьких детей в отношении точной и адаптируемой дозировки.

Введение инсулина и подкожное вливание

Инсулиновая заместительная терапия у младенцев проводится многократным введением инсулина ежедневно (МЕИ) или продолжительным подкожным вливанием инсулина (ППВИ). Чтобы обеспечивать потребности в инсулине в зависимости от еды, простой инсулин или аналоги инсулина быстрого действия аспарт, глулизин или лиспро имеются в наличии. Дозировка инсулина во время еды рассчитывается на основе приема углеводов. Аналоги инсулина быстрого действия для приемов пищи более удобны для родителей маленьких детей, потому что они позволяют прандиальное введение инсулина короткого действия вместо препрандиального простого инсулина в отношении непрогнозируемых приемов пищи.79,80 Базальный инсулин замещается у младенцев инсулином НПХ промежуточного действия (нейтральный протамин Хагедорна) или аналогами базального инсулина детемир или гларгине – хотя эти два агента не одобрены для младенцев в официальном порядке – и, главным образом, ППВИ с использованием аналогов инсулина быстрого действия (рисунок 3). У младенцев базальный инсулин насчитывает до 10-30% ежедневного общего количества инсулина с ППВИ81,82 и до 30-50% с МЕИ.83 Очень низкой потребности в инсулине сложно достичь с помощью инъекций (разведенного) НПХ или простого инсулина, помня о риске гипогликемии.48 При низких дозировках инсулин НПХ имеет более короткое действие, чем при высоких дозах, требуя более частого введения.

У младенцев с полным парентеральным питанием или продолжительным энтеральным кормлением только замещение базального инсулина с ППВИ является достаточным.84 Когда кормление грудью или с бутылочкой начато, базальный инсулин, как правило, насчитывает около 30%, а инсулин во время приема пищи – 70% от ежедневной дозировки инсулина. Общая ежедневная потребность в инсулине может варьироваться от 0,29 Е/кг до 1,4 Е/кг в день.84 В случае очень низкой потребности в инсулине (≤ 0,2 Е/ч или болюс ≤ 0,2 Е), ППВИ разведенного инсулина (5 или 10 Е/мл) является лечением по выбору, так как такой подход снижает риск гипогликемии.48,84 ППВИ, осуществляемое с помощью инсулиновых помп, обеспечивает подачу инсулина, близкую к физиологической, благодаря своему регулируемому введению малой дозы базального инсулина и инсулиновому болюсу во время еды, который

Diabetbeztipa2 

Рисунок 2: Патогенез пониженной секреции инсулина в неонатальном сахарном диабете. А: Механизмы нормальной секреции инсулина. Глюкоза передается в β клетку посредством GLUT-2. Глюкокиназная фосфорилатная глюкоза до  глюкоза-6-фосфата в качестве ограничивающего коэффициент энзима в глюкозном обмене. Гликолиз увеличивает соотношение АТФ/АДФ, воспринимаемое KАТФ каналами. Увеличение соотношения АТФ/АДФ ведет к закрытию KАТФ канала, за которым следует деполяризация мембраны, приводящая к открытию ПЗКК (потенциалозависимые кальциевые каналы). Поступление кальция инициирует экзоцитоз инсулина. Внутри ядра показаны разные факторы транскрипции, регулирующие синтез инсулина. B: Локализация генетических дефектов внутри β клетки и их эффект на нарушенную секрецию инсулина. Дефективный GLUT-2 приводит к сниженному поступлению глюкозы в β клетку. Дефицит глюкокиназы вызывает нарушение фосфорилирования глюкозы, что уменьшает генерирование АТФ. Активирующие мутации генов, кодирующих две подгруппы SUR1 и Kir6.2 панкреатического KАТФ канала, приводят к открытию канала. Повышенный отток калия вызывает гиперполяризацию и стабилизацию мембранного потенциала, таким образом блокируя экзоцитоз инсулина. Мутации в гене INS приводят к нарушенному процессингу проинсулина внутри эндоплазматического ретикулума, обуславливая токсичность β клеток. Мутации в генах, кодирующих факторы транскрипции PDX1, PTF1A, RFX6, GLIS3, PAX6, NEUROD1 и NEUROG3, вызывают аномальное развитие поджелудочной железы или эндокринных клеток. Сокращения: ЭР – эндоплазматический ретикулум, GLUT-2 – переносчик разбавленного вещества семья 2 облегченный переносчик глюкозы член 2; KATФ, АТФ – чувствительный внутренний выпрямляющий калий; ПЗКК – потенциалозависимые кальциевые каналы.

 

__________________________________________________________________________________

Нейче Ревьюз / Эндокринология                                 Предварительная онлайн публикация / 5                                                       

© 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены


Обзоры

Ячейка 1: Диагностические процедуры у младенцев с сахарным диабетом при первичной диагностике

- Подробный семейный анамнез, включая кровное родство, гестационный сахарный диабет и сахарный диабет 2-го типа с ранним началом.

- Оценка для связанных клинических проявлений, включая вес при рождении, дисморфические проявления, пупочную грыжу, макроглоссию и дисплазию скелета.

- УЗИ брюшной полости (агенез поджелудочной железы, нарушения почек) и мозга (структурные нарушения).

- Определение химотрипсиноподобного эластазного члена семьи 3Bили химотрипсина (чтобы выявить недостаточность экзокринной части поджелудочной железы).

- У пациентов в возрасте ≤ 6 месяцев: целевой молекулярный анализ, начиная с самых возможных форм (например, аномалии 6q24, KCNJ11, ABCC8, INS) и оценка ближайших родственников посредством орального глюкозотолерантного теста.

- Анализ аутоантител к GAD2, ICA512, островковым клеткам, инсулину и ZnT8.

- У серонегативных младенцев с началом болезни в возрасте между 6 и 12 месяцами проанализировать KCNJ11 и ABCC8 из-за терапевтических значений.

Diabetbeztipa3 

Рисунок 3: Пропорция различных инсулиновых терапевтических стратегий у младенцев в возрасте ≤ 2 лет (n = 176) и детей более старшего возраста (> 2-11 лет, n = 8,866 и > 11-18 лет, n = 15,833) с сахарным диабетом из инициативы по документации в отношении возможного диабета (период 2009-2010 гг). Сокращения: ППВИ – продолжительное подкожное вливание инсулина.

__________________________________________________________________________________

позволяет адаптировать прием пищи. Профиль ППВИ с самым быстрым действием достигается аналогами инсулина с быстрым действием, используемым практически 90% пациентов.85 Автоматический расчет болюсов при приеме пищи или корректировании, основанное на соотношениях инсулина к углеводам и факторам чувствительности к инсулину, а также выбор подачи инсулина с удаленным контролем, делает такие методы лечения привлекательными для лиц, ухаживающих за пациентом. У очень маленьких детей с сахарным диабетом ППВИ оказалось безопасным и эффективным,86,87 и в настоящее время оно является преимущественным способом терапии для этой возрастной группы во многих странах (рисунок 3).

Общее количестве ежедневного приема инсулина примерно на 10-30% ниже с ППВИ, чем при МЕИ у детей.88 Процент возникновения серьезной гипогликемии был значительно ниже у детей раннего возраста с сахарным диабетом, если они проходили лечение с ППВИ, а не с МЕИ (6,5 в сравнении с 24,1 случаями за 100 пациенто-лет),89 а два рандомизированных контролируемых испытания инсулиновой помповой терапии у детей раннего возраста с СД 1-го типа не выявили каких-либо различий в регуляции обмена между МЕИ и ППВИ.86,90 Младенцы, начинавщие лечение ППВИ при начала диабета, имели более хорошую долговременную регуляцию обмена с менее частотными эпизодами гипогликемии в сравнении с пациентами на терапии МЕИ в течение 5 лет.91 Замещение базального инсулина с ППВИ зависит от возраста, веса тела и длительности сахарного диабета у педиатрических пациентов, и рассчитывается для детей в возрасте 0-5 лет как 0,25 МЕ/кг, 6-12 лет как 0,33 МЕ/кг и для тех, кто > 12-18 лет как 0,43 МЕ/кг с циркадными изменениями, зависящими от возраста.81

 

Сульфонилмочевина

Определение активирующей мутации КАТФ канала у младенца с сахарным позволяет переключиться с инъекций инсулина на оральное лечение сульфонилмочевиной у > 90% пациентов, страдающих от заболевания.19,20 Приобретение функции в подгруппах Kir6.2,. образующих поры, или регуляторных подгруппах SUR1 канала КАТФ приводит к гипергликемии из-за нарушенной секреции инсулина (рисунки 4a, b). Связывание сульфонилмочевины к SUR1 вызывает АТФ-независимое закрытие канала в ответ на высокий уровень глюкозы, обуславливая секрецию инсулина (Рисунок 4c). Соединения сульфонилмочевины также смягчают экстрапанкреатические эффекты по снижению глюкозы.92 Протокол передачи для переключения пациентов с активированными мутациями КАТФ канала с инсулина на сульфонилмочевину был предложен.93 Первоначальная доза соединений сульфонилмочевины для пациентов с мутациями KCNJ11 выше, чем у пациентов с мутациями ABCC8,3,19,20 и снижение дозы требуется с течением времени независимо от типа мутации. Разные типы сульфонилмочевины использовались при лечении младенцев, включая глибенкламид, глипизид или гликлазид, со сходной эффективностью и безопасностью.19,20 Длительное врачебное наблюдение показывает эффективность и безопасность данной терапии у  детей с ПНСД.94 Пациенты с ТНСД, из-за нарушений хромосомы 6, также реагируют на сульфонилмочевину в младенчестве и при рецидиве диабета.11

 

Мониторинг уровня глюкозы

Частый мониторинг уровня глюкозы в крови – это основа оптимизированной инсулиновой терапии, позволяющая немедленно распознавать гипергликемию и гипогликемию и таким образом вносить изменения в лечение. Мониторинг уровня глюкозы в крови должен проводиться родителями как минимум 4-6 раз в день. Частотность контроля за концентрацией глюкозы в крови в день - самая высокая у очень маленьких детей и соотносится с гликемическим котролем.95 У детей, использующих МЕИ, измерение уровня глюкозы чаще 5 раз в день не улучшило в дальнейшем HbA1C, а дети с ППВИ продемонстрировали снижение HbA1Cв 0,27% в отношении любого дополнительного измерения глюкозы в крови в день.95 Из-за своих страхов по поводу гипогликемии, родители младенцев с сахарным диабетом стремятся проводить частые мониторинги уровня глюкозы в крови и ночью.

Постоянный мониторинг концентрации глюкозы в крови (ПМГ) с подкожными рецепторами, которые измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости, обеспечивает более глубокое понимание гликемической вариации. Сенсоры глюкозы, размещаемые на 5-6 дней, дают информацию в реальном масштабе времени по концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости и могут быть проанализированы ретроспективно. ПМГ сообщает о направлениях и может предупреждать о появлении высокого или низкого уровня глюкозы, тем самым приобретая особое значение в сочетании с ППВИ.96

__________________________________________________________________________________

6 / Предварительная онлайн публикация                                               www.nature.com/nrendo                                                                                    

© 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены

 

Обзоры

Различия между сенсором и уровнем глюкозы в крови вызваны отчетливыми компартментами, используемыми для измерения концентрации глюкозы, и быстрые изменения уровня глюкозы в крови выявляются сенсорами с опозданием. ПМГ у очень маленьких детей может снизить процент гипогликемии и степень тревоги родителей и помог обнаружить неожиданную гипогликемию.97 Из-за ограниченной поверхности тела, где размещается дополнительный подкожный сенсор глюкозы у младенцев, носящих инсулиновую помпу, ПМГ не подходит для постоянного использования. Системы ПМГ стоят дорого и зачастую не могут оплачиваться многими страховыми компаниями.

 

Будущие направления лечения

Чтобы оптимизировать замещение инсулина, закрытие петли между подачей инсулина и ПМГ на пути к искусственной поджелудочной железе является основной областью в изучении диабета. Несколько исследований показали, что помповая терапия, дополненная сенсором, может улучшить регуляцию обмена и снизить гипогликемию у детей,96,98 но продолжительное использование сенсора является критическим для эффективности.99 Новые технологии соединили ПМГ, ППВИ и компьютеризированные алгоритмы для повышения ночного контроля за концентрацией глюкозы, который уменьшает риск гипогликемии,100 но эти технологии пока еще не получили одобрения для применения у младенцев. У восьми детей с СД 1-го типа в возрасте 6-13 лет автоматическая замкнутая система мониторинга глюкозы в ночное время и система подачи инсулина технически подходила к контролю за уровнями глюкозы и позволяла избегать гипогликемии.101

У пациентов с СД 1-го типа проводились различные иммунологические вмешательства для сохранения функции β-клетки после проявления болезни или у отдельных пациентов - при повышенном риске диабета. Т-клеточно ориентированные антитела CD3, ФНО-блокирующий этанерсепт и вакцинации глутаматдекарбоксилазы продемонстировали частичный102-104 или нулевой105 эффект на сохранение функции β-клетки у детей с сахарным диабетом в возрасте 3-18 лет. Введение назального инсулина, начатое вскоре после выявления аутоантител, не предотвратило или не задержало СД 1-го типа у детей в возрасте > 1 года.106 Соблюдение диеты у младенцев с гидролизатной формулой снизило аутоиммунную реакцию β-клетки и начало болезни у тех, кто находится в группе риска по генетическим показателям.107 Экспериментальная аутотрансплантация стволовых клеток у пациентов с сахарным диабетом в возрасте 13-31 лет привела к кратковременной независимости от инсулина у некоторых пациентов,108 но подавление иммунитета может вызывать серьезные неблагоприятные эффекты, которые не позволяют сделать эту терапию законной.

 

Управление питанием

Младенцы с сахарным диабетом имеют те же основные потребности в питании, что и дети, не страдающие диабетом, и нуждаются в регулярном, сбалансированном кормлении. Кормление грудью рекомендуется, как и у других детей.109 Количество еды при вскармливании грудью, как правило, оценивается взвешиванием ребенка до и после приема пищи; содержание углеводов в грудном молоке рассчитывается примерно 6-7 г на 100 мл.110 У новорожденных потребности в инсулине зависят от частоты кормлений грудью.48 Если вскармливание грудью происходит чаще 6 раз в день, то очень ровный профиль концентрации глюкозы в крови может быть достигнут высоким замещением базального инсулина и очень низкими болюсами во время еды, такими как 0,05 Е на 12 г углеводов.48 Необходимо мотивировать семьи младенца с сахарным диабетом развивать хорошие практические знания о питании и о том, как оно влияет на контроль глюкозы.

Diabetbeztipa4

Рисунок 4: Молекулярный механизм терапии сульфонилмочевиной при неонатальном сахарном диабете. А: КАТФ каналы нормальной β-клетки реагируют на гипергликемию увеличением АТФ, которое ведет к закрытию канала и секреции инсулина. B: Сверхактивный КАТФ канал из-за активирующих мутаций ABCC8 или KCNJ11 остается открытым при наличии гипергликемии, уменьшая секрецию инсулина. C: Сульфонилмочевина восстанавливает функцию КАТФ канала с закрытием в ответ на высокий уровень глюкозы, приводя к секреции инсулина.

__________________________________________________________________________________

Подсчет углеводов и тесты для определения глюкозы в крови до приема пищи необходимы для расчета дозировки инсулина во время еды. Частые приемы пищи небольшими порциями более предпочтительны для достижения хорошего гликемического контроля, и модели кормления должны соответствовать длительности действия введенного инсулина.109 У младенцев с ППВИ инсулиновые болюс можно давать после еды.90 В качестве альтернативы, инсулиновый болюс с пролонгированным действием во время приема пищи может быть более предпочтительным, чтобы исключить постпрандиальную гипергликемию или гипогликемию. Отказ ребенка от еды вызывает подавленное состояние и беспокойство у лиц, ухаживающих за ним, и ими необходимо управлять для решения такой ситуации, например, замещением молоком в качестве альтернативного варианта.109 Чтобы предотвратить ночную гипогликемию у младенцев, дополнительные комплексные углеводы, поглощаемые медленно, такие как кукурузный крахмал, могут потребоваться во время для сна.111

 

Обучение и психологическая поддержка

Обучение по диабету

Постоянное обучение по диабету является главным компонентом терапии диабета, передающее знания семьям, которые нужны для соответствующего самоуправления. Младенцы целиком и полностью зависят от лиц, ухаживающих за ними, в отношении инъекций инсулина, наличия еды, мониторинга глюкозы и другим аспектам лечения. Ограниченные навыки и умения по вербальному общению, изменяющийся аппетит с непредвиденным поеданием, колебания в активности, частые инфекции и боязнь гипогликемии или гипергликемии являются потенциальными ограничениями и могут обуславливать плохую регуляцию обмена у младенцев с сахарным диабетом.1 Обучение по предотвращению, распознаванию и управлению дисгликемией особенно важно в этой возрастной группе. Специальные программы, включая подходящие для возраста, ориентированные на запросы и индивидуализированные практические информацию и тренинги навыков для родителей детей, страдающих заболеванием, были эффективными в улучшении метаболического контроля. 112,113

__________________________________________________________________________________

Нейче Ревьюз / Эндокринология                                Предварительная онлайн публикация / 7                                                           

© 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены

 


Обзоры

Наряду с обучением лечению диабета по действующим директивам, перевод этих знаний в ежедневное самоуправление поведением и совладение с эмоциями по поводу хронического заболевания являются частью образовательных вмешательств.112,113

Признаки гипогликемии у младенцев могут быть сложными для распознавания и выражаться поведенческими изменениями, в том числе раздражительностью и плачем «навзрыд».114 Как правило, гипогликемия чаще встречается у детей в возрасте < 5 лет с сахарным диабетом115,116 и может иметь более пагубные последствия, чем у детей более старшего возраста. Частичные когнитивные расстройства у детей с ранним началом сахарного диабета объяснялись частой и ранним риском воздействия серьезной гипогликемии,115 а другое исследование обнаружило связи между когнитивной функцией и степенью диабетического кетоацидоза при постановке диагноза и повышенных уровнях HbA1C в течение долгого времени, но не с гипогликемией.117 В общем, гипергликемия и гипогликемия связаны с неблагоприятными неврологическими исходами.118,119

Клиническое управление заболеванием во время острых инфекций (управление днями отпуска по болезни) у младенцев с сахарным диабетом требует частого мониторинга концентрации глюкозы в крови, постоянного приема легкоусвояемой пищи или жидкостей с содержанием сахара и корректировки доз инсулина для предотвращения кетоацидоза, обезвоживания и гипергликемии/гипогликемии.102 Определение 3-гидроксибутирата в крови с применением тестовых полосок может превосходить палочки для проверки наличия кетона в моче в отношении выявления и лечения диабетического кетоза.121 Родителям нужно обучаться, как управлять днями для болезни, и, в связи с этим, клиническим врачам следует предоставлять им информацию в письменном виде, соответствующее количество тест-полосок для определения глюкозы, кетона или 3-гидроксибутирата, глюкагонный набор для лечения серьезной гипогликемии, а также круглосуточный доступ к команде по лечению диабета.120 Чтобы добиться социальной интеграции младенца с сахарным диабетом в детском дошкольном учреждении, исчерпывающие сведения по болезни должны предлагаться всем поставщикам лечения и ухода.

 

Психологическая поддержка

Диагностика сахарного диабета у младенцев зачастую связана с серьезными изменениями в повседневной жизни всех членов семьи. Родителям нужно рекомендовать составлять планы по регулярному питанию с подсчетом углеводов, данными по глюкозе и инъекциями инсулина. Указания требуются для решения непредвиденных ситуаций, например, когда младенцы отказываются от измерения глюкозы в крови и введения инсулина. Различение нормального поведения младенца и изменений в настроении, связанных с диабетом,122 тоже может вызывать сложности. Измерение глюкозы и инъекции инсулина, проводимые родителями и лицами, ухаживающими за больными, могут быть болезненными.122,123 Очень часто родители испытывают повышенный эмоциональный стресс, тревогу и депрессию.124,125

Высокие уровни функционирования семьи улучшают соблюдение предписанного режима терапии и гликемический контроль, в то время как конфликты в семье, наличие одного родителя, низкие доходы, миграционный фон и психологические неправильные установки являются предпосылками плохой регуляции обмена.68,126 Психологические ресурсы семьи необходимо постоянно оценивать с начала болезни, чтобы оказывать достаточную поддержку, особенно мамам.127 С учетом того, что социально-эмоциональная поддержка и психологические вмешательства могут повысить гликемический контроль у маленьких детей с сахарным диабетом,128,129 психологическая помощь от специалистов в области психиатрии должна обеспечиваться лицам, ухаживающим за пациентами.

 

Непрерывное лечение диабета

Программы и структуры

Чтобы поддерживать оптимальный контроль за глюкозой и качеством лечения, рекомендуется получать постоянные консультации в специализированных поликлиниках каждые 3 месяца. Во время визитов оцениваются инсулин или другое лекарство, данные по концентрации глюкозы в крови, история гипогликемии или кетоацидоза, питание, сопутствующие проблемы со здоровьем, показатели развития ребенка и специальные знания родителей по диабету.130 Физический осмотр включает вес, рост, кровяное давление и проверку введения инсулина и мест мониторинга глюкозы в крови. Измерение уровней HbA1C подходит для наблюдения за гликемическим контролем у младенцев в возрасте > 6 месяцев, но не обязательно отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови у детей < 6 месяцев. Как правило, проводится скрининг сопутствующих диабету заболеваний, включая гипотиреоз и глютеновую болезнь,131,132 и липидных параметров. Микроваскулярные и макроваскулярные осложнения диабета встречаются у младенцев редко, и существует общее соглашение о том, что обследование глаз или почек не требуется в течение первых 5 лет после постановки диагноза.

Постоянные актуальные рекомендации, предоставляемые командой по лечению диабета семье, обеспечивают фундамент для умелого самоуправления. Специализированные мультидисциплинарные команды по лечению диабета для младенцев с сахарным диабетом включают педиатра, диабетическую медсестру или инструктора, диетолога, социального работника и/или психолога в сотрудничестве с пациентом и членами семьи.112,130 Помимо амбулаторного лечения сахарного диабета, госпитализация может требоваться в случае ухудшения обмена веществ. Дополнительные инструменты и ресурсы  команд по лечению диабета включают взаимодействие с глюкометрами, сенсорами ПМГ и инсулиновыми помпами посредством телекоммуникационных устройств или компьютера, что обеспечивает прямую взаимосвязь между посещениями доктора.130,133

 

Контроль качества

Чтобы исследовать результаты лечения сахарного диабета с началом в грудном возрасте, национальными сетями созданы системы данных, касающихся будущего.134-136 Основные различия в итогах по обмену веществ были продемонстрированы между международными педиатрическими центрами лечения диабета.137 Включая более 38.000 детей с диабетом в возрасте 0-18 лет, инициатива по документации в отношении возможного диабета, которая содержит данные из Германии и Австрии, является одной из крупнейших систем данных документации по детскому сахарному диабету во всем мире.131,132,138 Эта и другие национальные инициативы использовались для оценки показателей лечения диабета в детском возрасте, в том числе частоты посещений амбулаторных больных, госпитализации, коэффициентов серьезной гипогликемии и диабетического кетоацидоза и других итогов.134-136 Документация по возможному диабету была основой для определения традиционных и редких форм неонатального сахарного диабета на уровня населения.49 Проектирование и проведение исследовательских инициатив в педиатрической диабетологии, концентрирующихся на вопросах, относящихся к младенцам с сахарным диабетом, и учитывающих этическую роль исследования у маленьких детей, является очень важной задачей в будущем.

__________________________________________________________________________________

8/ Предварительная онлайн публикация                                                www.nature.com/nrendo                                                                                                 

© 2011 Макмиллан Паблишез Лимитед. Все права защищены

 


Обзоры

Выводы

Сахарный диабет у младенцев отличается от диабета у детей более старшего возраста по основным причинам, клиническим симптомам и вариантам лечения. Различные причины возникновения сахарного диабета у младенцев включают несколько генетических аномалий, нарушения в развитии поджелудочной железы и аутоиммунное заболевание. Младенцы в возрасте ≤ 6 месяцев зачастую имеют моногенный сахарный диабет, а дети в возрасте > 6 месяцев, скорее всего, - СД 1-го типа. Младенцы с СД 1-го типа демонстрируют быстронаступающее начало болезни, слабое остаточное функционирование β-клеток, с низкой степенью частичной ремиссии. Во многих случаях инсулиновая терапия проводится как ППВИ в большинстве стран. У многих пациентов с активирующими мутациями КАТФ канала допускается оральное лечение сульфонилмочевиной. Принимая во внимание особые потребности младенцев, комплексное обучение и поддержка лиц, ухаживающих за больными, являются неотъемлемой частью управления диабетом. Исследования в будущем сконцентрируются на улучшении долговременной инсулиновой терапии и сохранении функции β-клеток. Сети, основанные на населении, систем документации по детскому диабету могут помогать в дальнейшем изучать показатели качества лечения диабета у младенцев.

 

Критерии обзора:

Поиск ссылок осуществлялся посредством PubMed из оригинальных статей на английском языке, опубликованных с 1995 по 2011 гг. Ключевыми словами (отдельно или в сочетании) были «неонатальный диабет», «диабет у младенцев», «наследственный диабет», «диабет 1-го типа», «инсулин», «сульфонилмочевина», «мониторинг глюкозы», «терапия», «лечение диабета», «обучение», «питание», «психологическая поддержка», «стоимость», «контроль качества». Кроме того, подходящие статьи находились путем поиска списков ссылок определенных статей.

Поделиться ссылкой:
AddThis Social Bookmark Button

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

 
© МОО «Российская Диабетическая Ассоциация» Привет, Агент #671

Допускается цитирование оригинального материала, с обязательной
прямой гиперссылкой на страницу, с которой материал заимствован.
Гиперссылка должна размещаться непосредственно в тексте, воспроизводящем
оригинальный материал РДА, до или после цитируемого блока.