©: Российская Диабетическая Газета и Российская Диабетическая Ассоциация, 1990 - 2019.
Использование, перепечатка, цитирование, комментирование любых материалов, текстов
возможны ТОЛЬКО ПО ПИСЬМЕННОМУ РАЗРЕШЕНИЮ РЕДАКЦИИ

8 из 25. Роль диетических жиров в контроле гликемии (сахара крови) при сахарном диабете 1 типа и 2 типа: последствия для интенсивного лечения диабета.

PDFПечать

Виртуозная инсулинотерапия - 18.09.2020 08:48

Мы уже публиковали фрагмент книги «Инсулинотерапия для «чайников», 2019 , бесплатно распространяемой среди членов РДА, о роли белков в регулировании уровня глюкозы в крови. В сегодняшнем занятии Клуба Школа диабета им. Эрнесто Рома мы остановимся на гликемическом воздействие жира ( влияние пищевых жиров на сахар крови) и опубликуем ещё один фрагмент из книги «Инсулинотерапия для «чайников». После публикации материала о «диабетическом» кетчупе стали поступать вопросы о том, как дозировать инсулин на шашлык или на бисквитный торт на сахарозаменителях или подсластителях.

При внедрении системы Хлебных Единиц в СССР Майклом Бергером из Дюссельдорфа изначально возникло ощущение эйфории, что можно учитывать только углеводы в питании инсулинопотребных пациентов с сахарным диабетом. Но со временем опять возникли вопросы. В отличие от белков или углеводов, жир редко потребляется изолированно в виде одного макроэлемента, поэтому влияние жира обычно рассматривается с точки зрения его способности изменять вызванную углеводами (ХЕ) реакцию на изменения глюкозы в крови.

У здоровых людей и людей с сахарным диабетом 1 типа добавление жира к пище содержащую углеводы снижает сахароповышающую реакцию в раннем периоде (первые 1-3 ч) после приёма пищи, но продлевает эту же сахароповышающую реакцию в течение нескольких последующих часов. Используя непрерывные профили мониторинга глюкозы типа FreeStyleLibre показано, что прием пищи с более высоким содержанием жира индуцирует меньшее увеличение и более медленное снижение концентрации глюкозы, чем прием пищи с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров.

Как и у здоровых людей, добавление жира в рацион имеет тенденцию снижать гликемическую (сахароповышающую) реакцию в раннем постпрандиальном периоде у людей с сахарным диабетом 1 типа и, таким образом, увеличивает риск развития гипогликемии. Однако в позднем постпрандиальном периоде прием пищи с высоким содержанием жиров часто вызывает значительную гипергликемию, длящуюся в течение нескольких часов после приема пищи. Эта гипергликемия проблематична для хорошего гликемического контроля, особенно потому, что высокожирные блюда часто употребляются в вечернее время, когда длительная гипергликемия может быть обнаружена только в середине ночи или на следующее утро. Недавние исследования диетических факторов, ассоциированных с ночной гипогликемией у взрослых, показало значительную ассоциацию с потреблением жиров после обеда и более высокими показателями возникновения ночной гипергликемии. Мы уже рассказывали КАК просчитать наличие предшествующей гипогликемии. Иначе говоря, если переели жира на ночь, то снизьте Кхе – коэффициент на Хлебную Единицу короткого инсулина и увеличьте дозу длинного ночного «горбатого» инсулина. В случае, если сахар крови в позднем периоде всё таки поднялся, то с использованием Кск – коэффициента на сахар крови 0,1 – 0,2 ед/ммоль/л на превышение над Верхним целевым пределом сделайте поправку «коротким» инсулином для возвращения гликемии к заданным Целевым Пределам. При наличии вопросов, оформите Дневник самоконтроля и позвоните 8 920 567 00 55 в рабочие дни и часы или пишите вопросы сразу на Форуме.

В последние годы было опубликовано несколько исследований, посвященных влиянию пищевых жиров. Учёные показали, что добавление 35 граммов диетического жира к 30 граммам углеводов ( 3 ХЕ) первоначально снижает гликемическую экскурсию в течение 90 мин после еды, но затем значительно увеличивает постпрандиальный ( после еды) гликемический ответ с 3 часов и далее, причем гликемия (глюкоза крови) увеличивается на 2,3 ммоль / л через 5 ч. В исследовании инсулинового зажима ( метод «клешни») также было показано, что прием пищи с высоким содержанием жира (50 граммов жира) вызывает значительную гипергликемию в течение 5 часов, даже при дополнительном введении инсулина.

Механизм действия жира на гликемию ( сахар в крови).

В отличие от белков или углеводов, жир редко потребляется сам по себе в качестве одного макроэлемента. Триглицериды (ТГ) составляют более 90% липидов в жировом рационе человека.

Жиры могут влиять на гликемический ответ при сахарном диабете 1-го типа путём (1) воздействия на опорожнение желудка, (2) воздействия на другие гормоны помимо инсулина и (3) прямого воздействия свободных жирных кислот (СЖК), путем (4) стимуляции глюконеогенеза ( образования глюкозы) из жиров.

1. Влияние жира на опорожнение желудка.

Как установили последние исследования доставка питательных веществ из 12-перстной кишки является основным определяющим фактором гликемии после еды. Поскольку всасывающая способность для углеводов тонкого кишечника значительно превышает дуоденальную доставку, опорожнение желудка является ограничивающей стадией всасывания глюкозы. Поскольку желудок опорожняется с постоянной энергетической скоростью (8,4 кДж / мин), добавление жира к пище будет задерживать скорость опорожнения желудка от углеводов, так как углеводы содержат 4,19 ккал/грамм, а жиры 9,1 ккал/грамм. Добавление жира к углеводсодержащей пище задерживало и снижало и выброс инсулина и повышение сахара в крови в реакции у здоровых людей . Было показано, что у здоровых испытуемых длина углеводной цепи и насыщенность жиром имеют важное значение и изменяют гликемическую реакцию на прием пищи. Чем длиннее и разветвлённее «крахмальная цепь», тем медленнее повысится сахар в крови.

Влияние диетического жира на опорожнение желудка при последующем приеме пищи независимо от его содержания также требует рассмотрения, поскольку диетический жир из завтрака, как было показано, задерживает скорость опорожнения желудка при последующем обеденном приеме пищи . Кроме того, прием высокожирной диеты в течение 1 недели десенсибилизирует желудочно-кишечный транзит и приводит к более быстрому опорожнению желудка. Иначе говоря – для стабилизации сахаров крови у людей с диабетом целесообразно устраивать «разгрузочные» от жиров дни хотя бы пару раз в неделю.

Из-за выявленного влияния жиров на опорожнение желудка модификация содержания пищевых жиров используется в лечении диабетического гастропареза ( опущения желудка).

2. Влияние жиров на другие гормоны.

Учёными было показано, что пищевые жиры изменяют высвобождение других гормонов помимо инсулина, влияющих на регуляцию гликемии, включая глюкагон, глюкагоноподобный белок 1 (GLP-1), желудочный ингибиторный полипептид (GIP) и грелин. Разрешите в этой популярной главе не рассказывать о функциях этих гормонов.

У здоровых людей, когда жир потребляется отдельно, постпрандиальные ( послепищевые) уровни глюкагона и GLP-1 увеличиваются, но если жир потребляется с углеводами, то уровни глюкагона и GLP-1 не увеличиваются . При употреблении подростками с сахарным диабетом 1-го типа пищи с высоким содержанием жиров и высоким содержанием углеводов GLP-1, GIP и грелин увеличиваются. Вероятно существуют и другие пока не установленные механизмы влияния диетических жиров на другие гормоны.

3. Прямое действие жирных кислот более актуально при сахарном диабете 2 типа.

Циркулирующие свободные жирные кислоты (СЖК) оказывают прямое воздействие на бета-клетки, вызывая повышенную секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, что было объяснено взаимодействием с рецептором, связанным с G-белком . Кроме того, СЖК являются лигандом ( лиганд - химическое соединение, которое образует комплекс с той или иной биомолекулой и производит, вследствие такого связывания, те или иные биохимические, физиологические или фармакологические эффекты ) для рецепторов активированных пролифераторами пероксисом (PPAR). Тиазолидиндионы - это агонисты PPARy, которые используются в лечении сахарного диабета 2 типа и приобретают популярность и в России в последнее время.

  1. Образование глюкозы ( сахара) из жиров.

Диетический жир не превращается в глюкозу в каких-либо существенных количествах. Жирные кислоты метаболизируются до кетонов ( кетоновых тел), которые не могут быть использованы в глюконеогенезе. Напротив, глицерин в результате гидролиза триацилглицеридов (ТГ) может метаболизироваться до пирувата и синтезироваться в глюкозу. Однако глицерин составляет лишь 5-15% от массы ТГ (в зависимости от того, какие жирные кислоты находятся в исследовании), и только часть глицерина будет преобразована в глюкозу, а остальная часть поступит в гликолитический путь «распада» до углекислого газа и воды.

 

Установлено влияние на гликемию сочетания жиров и белков.

Хотя и белок, и жир могут независимо увеличивать постпрандиальную ( послепищевую) гликемию при сахарном диабете 1 типа, большинство блюд содержат как жир, так и белок, поэтому важно учитывать влияние этих питательных веществ в сочетании. Исследования показали, что при добавлении в пищу жиров и белков их гликемическое воздействие носит суммирующий характер. Добавление 30 граммов жира к 30 граммам ( 3 ХЕ) углеводов увеличивало гликемию на 1,8 ммоль/л через 5 часов, и аналогично добавление 40 граммов белка к тому же количеству углеводов ( 4 ХЕ), то это увеличивало гликемию на 2,4 ммоль / л через 5 часов . Однако, когда оба питательных вещества были добавлены к еде, постпрандиальная гликемическая реакция была увеличена на 5,4 ммоль / л в сумме эффектов двух питательных веществ применявшихся по отдельности.

Результаты исследований подтверждаются многими разными источниками. Например, было показано, что добавление 82 граммов белка и 33 г жира к 70 граммам углеводов увеличивало гипергликемию на 40% в течение 12 часов, причем значимые различия в гликемии наблюдались от 4 до 12 часов, а пиковые различия наблюдались только через 6 часов после приема пищи. Точно так же установлено, что профиль глюкозы значительно менялся с течением времени, когда к еде с углеводами добавлялись как жиры, так и белки. При потреблении низкобелковой / жирной пищи пик гликемии достигался через 1 час и возвращался к исходному уровню через 3 часа. Однако при добавлении жира и белка к одному и тому же приему пищи пик гликемии задерживался на 30 минут, но оставался повышенным в течение оставшейся части 3-часового сеанса тестирования и не возвращался к исходному уровню.

Дозировка инсулина для жиров и белков.

Поскольку как жир, так и белок увеличивают послепищевую гликемию за целевые пределы то, требуются эффективные стратегии для корректировки доз инсулина для этих макронутриентов. Важно отметить, что на практике люди потребляют смешанные блюда, содержащие комбинации углеводов (ХЕ), белков и жиров, и поэтому необходимо учитывать общее влияние этих макроэлементов на значения гликемии, а не влияние на отдельные питательные вещества. При определении того, как вводить инсулин для приема пищи с различным содержанием углеводов, жира и/или белка, важно учитывать эффекты с точки зрения управления как ранними, так и поздними пищевыми гликемическими реакциями.

Контроль немедленного постпрандиального гликемического ответа:

Управление ранним постпрандиальным периодом является первым шагом в корректировке доз инсулина во время и до еды, так как изменения, осуществленные здесь, будут иметь и отсроченный эффект в течение позднего постпрандиального периода.

Для приема пищи с высоким содержанием углеводов важно контролировать немедленное повышение гликемии после еды, поскольку повышенный начальный всплеск глюкозы может увеличить всю послепищевую экскурсию. Нужно применить правильное значение Кхе – коэффициента на Хлебную Единицу.

Например, увеличение раннего постпрандиального ответа на 2 ммоль / л с последующим увеличением гликемии во все моменты времени может привести к увеличению гликемической экскурсии в 2-3 раза. Это особенно верно для блюд, также содержащих значительное количество жира и белка – шашлык, например, что еще больше увеличит поздний гипергликемический постпрандиальный период.

Изменение времени введения болюса инсулина для минимизации немедленного постпрандиального ответа было исследовано, однако, не в контексте приема пищи с высоким содержанием жиров и/или белков. Хотя непосредственный постпрандиальный подъем глюкозы притупляется после приема пищи с высоким содержанием жиров, все еще существует потребность в инсулине, чтобы покрыть компонент углеводов еды . Поэтому отсрочка введения инсулина для приема пищи с высоким содержанием жиров может вызвать неприемлемую постпрандиальную гипергликемию. Исследования, изучающие время введения болюса инсулина, показали, что введение болюса инсулина перед началом приема пищи дает более точный гликемический контроль по сравнению с задержкой болюса инсулина. И наоборот, при приеме пищи с высоким содержанием углеводов, также содержащей жир и белок, два исследования показали, что стандартное дозирование инсулина за 15 минут до еды было способно улучшить контроль над начальным постпрандиальным всплеском, значительно снижая пик гликемии. Однако на практике дозирование за 15 минут до еды может оказаться слишком обременительным для некоторых пациентов и может привести к тому, что дозы инсулина будут забыты. Как и во всех рекомендациях по лечению диабета, рекомендации должны быть адаптированы к конкретному человеку. По нашим рекомендациям Клуба Школа здоровья им. Эрнесто Рома при МОО РДА М. Богомолова : при пользовании инсулиновыми шприцами или инсулиновыми ручками и при необходимости дозу короткого болюсного инсулина нужно значительно увеличить и можно разбить на 2 части ( 1/2): 1/3 до еды за 15 минут и 2/3 через 90 -120 минут после еды.

Для пациентов, использующих ПИТ ( помповую инсулинотерапию), схема доставки инсулина может быть скорректирована таким образом, чтобы она лучше соответствовала требованиям целевых пределов. Болюс для приема пищи может быть дан в виде стандартного болюса (где вся доза вводится в течение 5 минут), расширенного болюса (где доза вводится с постоянной скоростью в течение выбранного количества часов) или комбинированного болюса (где часть дозы вводится немедленно, а остальная часть вводится непрерывно в виде расширенного болюса). Однако не все болюсы способны контролировать непосредственный постпрандиальный подъем. Чейз и др. установлено, что удлиненные болюсы не контролируют немедленное постпрандиальное повышение уровня глюкозы при приеме пищи с высоким содержанием жиров . Рядом исследователей были предприняты попытки оптимизировать амплитуду (высоту волны) расширенного болюса, но не удалось контролировать непосредственный постпрандиальный подъем глюкозы по сравнению со стандартным болюсом.

Гипогликемия в раннем постпрандиальном периоде также вызывает беспокойство при приеме пищи с низким содержанием углеводов, содержащей значительное количество белка и / или жира, причем пациенты часто сообщают о гипогликемии вскоре после еды, когда инсулин дозируется заранее. Вероятно, это связано с несоответствием между быстродействующим инсулином и задержкой опорожнения желудка после приема жира, а также с задержкой гликемических реакций как на белок, так и на жир. Для этих приемов пищи начальная доза инсулина должна быть уменьшена заранее, но потенциально увеличена в последней фазе, причем общая доза должна быть доставлена в течение длительного периода времени, чтобы соответствовать поглощению пищи. Дозу короткого инсулина придется разбивать на части.

Изменение типа поставляемого инсулина является одним из вариантов снижения риска ранней гипогликемии. Пока не существует исследований, сравнивающих обычный инсулин с инсулиновыми аналогами сверхбыстрого действия (таким как аспарт или лизпро инсулин) для приема пищи с высоким содержанием жиров и/или белка. Однако теоретически регулярный инсулин с его более медленным началом действия и более длительной продолжительностью действия может дать преимущество в еде с высоким содержанием жира, когда опорожнение желудка задерживается и начальный постпрандиальный подъем глюкозы притупляется.

Контроль позднего пищевого гликемического ответа.

Жиры и белки вызывают повышенную гликемию продолжающуюся до 6-12 часов после приема пищи. Чтобы покрыть этот длительный гликемический эффект жира и / или белка, продолжительность действия инсулина должна быть увеличена, а общая доза может быть увеличена.

Существует много споров о том, как следует рассчитывать дополнительные дозы инсулина и сколько белка или жира необходимо потреблять, прежде чем доза инсулина должна быть скорректирована. Были предложены два различных алгоритма расчета инсулина для содержания жира и белка в пище. Первая группа исследователей предположила, что доза инсулина для 10 граммов углеводов должна быть эквивалентна инсулину, необходимому для каждых 100 ккал жира/белка. Brand-Miller et al. в качестве основы для определения доз инсулина во время еды при сахарном диабете 1-го типа был предложен инсулиновый индекс, который является мерой пищевого инсулинового ответа на приём продуктов у здоровых людей. Однако использование этих методов привело к значительной частоте постпрандиальной гипогликемии и требует дальнейших исследований.

Вторая группа исследователей в исследованиях с замкнутым циклом показали, что для приема пищи с высоким содержанием жиров и/или белков дозу инсулина необходимо увеличить от 42% до 125 %. Выявленное среднее увеличение дозы инсулина на 42 % было необходимо для приема пищи с высоким содержанием жира (60 граммов жира) по сравнению с приемом пищи с низким содержанием жира (10 граммов жира), однако, учитывая, что пациенты все еще имели значительную гипергликемию после приема пищи с высоким содержанием жира, эта доза, вероятно, является заниженной . Важно отметить, что существовали большие различия в корректировке дозы, необходимой для покрытия высокожирной пищи (диапазон от -17 до + 108%), что подчеркивает важность индивидуальных рекомендаций. Последующее исследование этой группы использовало прогностическое моделирование для оптимизации дозы инсулина у пациентов, использующих инсулиновую помповую терапию для добавления 35 граммов жира и 32 граммов белка к еде, обнаружив среднее увеличение дозы инсулина на 78% с использованием комбинированной волны с разделением 30/70% в течение 2,4 часов. Эти данные подтверждают наши более ранние эмпирические рекомендации о распределении дозы короткого инсулина 2 к 1 в двух дозах с интервалом 90 -120 минут.

Точно так же наблюдались широкие вариации в общем увеличении дозы (от +38 до +125 %) и оптимальном разделении и продолжительности (диапазон от 20/80% до 50/50% и 2-3 ч).

Поскольку быстродействующий инсулин, введенный в качестве стандартного болюса, не будет действовать достаточно долго, чтобы покрыть «длинный хвост» гипергликемии, вызванный белком и жиром, изменение схемы доставки инсулина (т. е. типа болюса) может помочь контролировать позднюю постпрандиальную гипергликемию у пациентов, использующих ПИТ (помповую инсулинотеапию). Расширенные болюсы также неэффективны для приема пищи с высоким содержанием белка/жира, так как они не могут контролировать немедленное постпрандиальное повышение гликемии , даже если скорость этого повышения притуплена. В настоящее время наиболее эффективной формой болюса инсулиновой помпы для приема пищи, содержащей белок и/или жир, является комбинированная болюс-волна . Было показано, что по сравнению со стандартным болюсом комбинированный болюс значительно снижает среднее значение гликемии и увеличивает количество времени, затрачиваемого в заданных целевых пределах нормального диапазона гликемии при усвоении, например, высокожирной пиццы . Точно так же также было установлено, что комбинация «болюс-волна» давала лучший гликемический контроль после приема пищи с высоким содержанием жира в пицце и тирамису. На сегодняшний день нет исследований, изучающих оптимальное разделение инсулина между немедленным и расширенным компонентами болюса для комбинированных болюсов. Однако в исследованиях было использовано 50 % инсулина, вводимого немедленно, и 50 % - в виде расширенного болюса, и это может быть использовано в качестве подходящей отправной точки на практике и скорректировано по мере необходимости. Было обнаружено, что продолжительность болюса имеет улучшенный гликемический профиль, когда продолжительность болюса увеличивается от 4 до 8 часов.

Увеличение времени действия инсулина является более проблематичным для пациентов, использующих ИИТ ( интенсифицированную инсулинотерапию). Теоретически инъекция инсулина может быть выполнена в виде раздельного болюса с двумя отдельными инъекциями: одна инъекция до еды, а другая - через 1 ч после еды. Однако этот метод необходимо исследовать, чтобы определить его эффективность на практике. В Клубе Школа здоровья им. Эрнесто Рома при МОО РДА им. Эрнесто Рома давно пользуются этим способом, который стал ещё более безопасен с началом применения малоинвазивных перманентных измерителей гликемии типа FreeStyleLibre.

Для небольших приемов пищи и закусок может не потребоваться большая корректировка дозы инсулина. Исследователи сравнили низкокалорийную (30 граммов углеводов – 3 ХЕ, 2,5 грамма белка, 1,3 грамма жира; 138 ккал) и высокожирную (30 граммов углеводов - 3 ХЕ, 2 грамма белка, 20 граммов жира; 320 ккал) закуску перед сном и показали, что в течение 8-часового ночного периода средняя гликемия после низкокалорийной закуски составляла 8,7 и 9,5 ммоль/л после высокожирной закуски. В этом сценарии с высокой жирностью комбинированного блюда (а не большой еды), приемлемы стандартный болюс для углеводного компонента и временное 10% - ное увеличение базального за ночь будет казаться целесообразным. Не переедайте перед сном, друзья, для достижения лучших значений сахаров в крови с утра!

Третья группа мнений, включая наше, исходит из практики и необходимости давать конкретные рекомендации в шашлычно- праздничные сезоны и ситуации по безусловно безопасному и , по- возможности, полезному поведению в домашнем самоконтроле при коррекции инсулинотерапии. Мы пользуемся принципом «Лучше переесть и доколоть, чем переколоть, получить гипогликемию и потом доедать».

Выводы.

Хотя углеводы ( Хлебные Единицы) является основным фактором, влияющим на гликемическую реакцию на прием пищи, пищевые жиры и белки оказывают значительное влияние на постпрандиальную гликемию у людей с сахарным диабетом 1 типа, начиная со 2 – го до 8 -го часа и позже после приема пищи.

Инсулиновые стратегии контроля гликемического воздействия высокожировой и высокобелковой пищи требуют дальнейшего изучения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выработать прагматичный подход к пищевым жирам и белкам, которые могут быть использованы в клинической практике.

Практические советы безопасной инсулинотерапии Клуба Школа здоровья психофизической саморегуляции им. Эрнесто Рома при МОО «Российская Диабетическая Ассоциация».

©: Богомолов М.В., 2019.

- Жиры есть только с углеводами (ХЕ) в соотношении 3:1 – 2:1 , чтобы сгладить подъем сахара крови через 3 – 8 часов.

- При пользовании шприцами или «ручками» необходимости дозу короткого болюсного инсулина нужно значительно увеличить и можно разбить на 2 части ( 1/2): 1/3 до еды за 15 минут и 2/3 через 90 -120 минут после еды.

- При использовании Помповой инсулинотерапии среднее увеличение дозы инсулина на 78% с использованием «комбинированной волны» с разделением 30/70% в течение 2,5 часов.

- С первой порцией шашлыка съедайте 1- 3 мелких вареных картофелины ( с куркумой и укропом).

- Белки тоже должны сопровождаться углеводами.

- Тщательно контролируйте гликемию через 3-5 часов после потребления белков или их комбинации с жирами (шашлык).

- Увеличивать дозу длинного инсулина и пропорционально снижайте дозу короткого, если кушаете шашлык предпочитая «горбатые» инсулины, а не «сверхдлинные» генетически модифицированные .

- Избегать сверхкоротких генетически модифицированных аналогов инсулина на низкоуглеводной диете, чтобы избежать отсроченной гипергликемии.

- Безопаснее скушать бисквитный торт с сахаром, чем бисквитный на подсластителях.

- При рисках кетоза избегать потребления не только жиров, но и белков содержащих много кетогенных аминокислот, какими являются лейцин и лизин. Этими аминокислотами богаты сыр Пармезан и Швейцарский, яичный порошок, икра красная зернистая, кета, зерно сои, горбуша, кальмар, минтай, нежирная сельдь, зерно чечевицы, морской окунь, грудка индейки, мясо цыплят бройлеров и множество других продуктов, здесь перечисленных по убыванию содержания указанных аминокислот.

- Не переедайте перед сном, друзья, для достижения лучших значений сахаров в крови с утра!

 

Пыталась упростить текст как могла. Материал записала и обработала

Анастасия Ксёнзова, PR – менеджер МОО РДА, @ Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript , 920 – 567 00 55, 495 505 33 99,

Москва, апрель 2019.

Поделиться ссылкой:
AddThis Social Bookmark Button
Законы & Постановления

Вы можете подписаться на наши еженедельные информационные рассылки
 
© МОО «Российская Диабетическая Ассоциация» Привет, Агент #671

Допускается цитирование оригинального материала, с обязательной
прямой гиперссылкой на страницу, с которой материал заимствован.
Гиперссылка должна размещаться непосредственно в тексте, воспроизводящем
оригинальный материал РДА, до или после цитируемого блока.
Используя данный сайт, вы даете согласие на использование файлов cookie, помогающих нам сделать его удобнее для вас. Подробнее
Принять и закрыть