Роль орехов в диетическом лечении и в профилактике сахарного диабета 2 типа, ожирения, атеросклероза, артериальной гипертензии
Новости
Наступает сезон сбора и заготовки орехов для питания до следующего урожая. Публикуем материал для врачей о том, какие орехи можно назначать людям с диабетом, ожирением, атеросклерозом, артериальной гипертензией для лечебного питания.
Диабет — это глобальная проблема, которая постоянно усугубляется и затрагивает более 10 % взрослого населения. Её можно решить с помощью изменения образа жизни. Употребление орехов и включение их в рацион питания связано с целым рядом положительных последствий для здоровья. В рекомендациях по лечению диабета говорится о необходимости включения орехов в рацион питания, однако конкретные рекомендации, касающиеся орехов, ограничены. В этом обзоре рассматриваются эпидемиологические и клинические данные о роли употребления орехов в качестве диетической стратегии для профилактики и лечения диабета 2-го типа (СД2) и связанных с ним осложнений. Полученные данные свидетельствуют о том, что потребление орехов может играть потенциальную роль в профилактике и лечении СД2, а механические исследования, оценивающие орехи и отдельные пищевые компоненты, связанные с орехами, подтверждают эту возможность. Однако на сегодняшний день имеется ограниченное количество окончательных фактических данных, и необходимы будущие исследования, чтобы лучше выяснить влияние орехов на профилактику СД2 и лечение этого заболевания. Приводим перевод на русский язык обзора из научного журнала Nutrients: Питательные вещества от 09 февраля 2023.
Ключевые слова: орехи, диабет, гликемический контроль, инсулинорезистентность
1. Введение
Диабет 2-го типа — одно из самых распространённых и сложных для лечения метаболических заболеваний, от которого страдает примерно каждый десятый взрослый (10,5 % взрослых во всём мире) [1]. За последние 2 года распространённость диабета 2-го типа выросла на 16 %, что свидетельствует о тревожных темпах роста [1]. Осложнения диабета, такие как сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек, нейропатия и ретинопатия, а также высокие медицинские и другие экономические затраты на лечение вызывают серьёзную обеспокоенность . Если исключить риски смертности, связанные с COVID-19, то, по оценкам, в 2021 году около 12,2 % смертей взрослых людей во всём мире от всех причин были вызваны диабетом или его осложнениями [2]. Кроме того, у 10,6 % взрослых людей во всём мире нарушена толерантность к глюкозе, что подвергает их высокому риску развития диабета 2-го типа (СД2).
Изменения в образе жизни, например в питании, лежат в основе общего подхода к минимизации риска развития диабета и его лечению. В современных рекомендациях по лечению диабета предлагаются такие схемы питания, как средиземноморская и вегетарианская диеты, которые предполагают употребление орехов . Орехи, представленные древесными орехами (миндалем, бразильским орехом, кешью, фундуком, макадамией, пеканом, кедровыми орешками, фисташками, грецкими орехами) и арахисом (технически это бобовое растение, но по питательным и кулинарным свойствам оно похоже на древесные орехи, поэтому его относят к «орехам»), являются продуктами с высокой питательной ценностью и сложным составом, содержащим ненасыщенные жирные кислоты, растительный белок, минералы без натрия, фенольные и другие биологически активные соединения .
В этом описательном обзоре мы обобщаем имеющиеся на данный момент данные о роли орехов в профилактике и лечении сахарного диабета 2-го типа («Где мы находимся») и обсуждаем будущие направления исследований («Куда мы движемся») с точки зрения того, какие вопросы ещё предстоит решить и как исследования могут восполнить пробелы в знаниях. Для этого описательного обзора был проведён комплексный поиск в базах данных PubMed и Cochrane по состоянию на ноябрь 2022 года на предмет статей на английском языке, посвящённых эпидемиологическим и клиническим исследованиям, а также последним обзорам и метаанализам, в которых оценивалось влияние потребления орехов (древесных орехов и арахиса) и их компонентов на СД2 и связанные с ним факторы риска. Данная статья не является систематическим обзором, поэтому некоторые исследования могли быть не обнаружены. Кроме того, следует учитывать возможность предвзятости публикаций. Тем не менее авторы самостоятельно провели поиск литературы, а затем поделились результатами и обсудили их с группой экспертов в области изучения орехов и их влияния на здоровье.
2. Влияние употребления орехов на показатели метаболизма глюкозы
В нескольких эпидемиологических исследованиях оценивалась связь между употреблением орехов и показателями гликемического контроля. В таблице 1 обобщены эпидемиологические и клинические данные, связанные с употреблением орехов и показателями метаболизма глюкозы. Насколько нам известно, не хватает проспективных когортных исследований, в которых анализировались бы показатели метаболизма глюкозы у людей с диабетом и без него. В одном проспективном популяционном исследовании, проведенном в рамках Тегеранского исследования липидов и глюкозы (TLGS), представлены показатели уровня глюкозы в сыворотке крови натощак после наблюдения в течение 6,2 года в зависимости от потребления орехов. В возрасте 6,2 лет результаты показали более низкие уровни глюкозы в сыворотке крови натощак в самом высоком тертиле потребления орехов (потребление орехов: медиана 8,7 г / неделя, IQR от 5,3 до 15,8 г / неделя; глюкоза натощак: 4,7 ± 0,1 ммоль / л) по сравнению с самым низким тертилем (потребление орехов: медиана 1,6 г / неделя, IQR от 0,7 до 2,8 г / неделя; глюкоза натощак: 5,3 ± 0,1 ммоль / л) (p = 0,02) . Однако, судя по всему, данных о других биомаркерах, связанных с метаболизмом глюкозы, и о людях с диабетом недостаточно. Кросс-секционные исследования показали связь между употреблением орехов и показателями гомеостаза глюкозы/инсулина. В одном поперечном исследовании, в котором оценивались данные 16 784 взрослых американцев (51,8 % женщин, возраст ≥18 лет), участвовавших в Национальном обследовании состояния здоровья и питания (NHANES, 2005–2010), изучалась связь между употреблением орехов и показателями гликемического контроля . Авторы заметили, что более высокое потребление орехов было связано со значительно более низкими уровнями всех биомаркеров, связанных с диабетом, включая уровень глюкозы в крови натощак, инсулин плазмы, оценку модели гомеостаза-инсулинорезистентности (HOMA-IR), HOMA-β, гликированного гемоглобина (HbA1c) и пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT) (p < 0,001). В другом перекрестном исследовании была проанализирована связь между частотой употребления орехов и резистентностью к инсулину, измеренная HOMA-IR у 379 310 корейцев . В этом исследовании потребление орехов в количестве ≥5 порций в неделю (где 1 порция = 15 г) по сравнению с потреблением менее 1 порции в месяц было связано с более низким показателем HOMA-IR (отношение шансов [ОШ]: 0,90; 95 % доверительный интервал [ДИ] от 0,86 до 0,94). Эта связь была более выраженной у женщин, участников с нормальным уровнем гликемии и у молодых людей (до 40 лет).
Таблица 1.
Краткое изложение результатов исследования, посвящённого орехам и профилактике и лечению диабета.
| Переменные | Нахождение 1 | Уровень доказательности 2 | Ссылка |
| Эпидемиологические данные | |||
| Уровень глюкозы в крови натощак | ↓ | + | |
| Инсулин в плазме крови | ↓ | + | |
| ХОМА-ИР | ↓ | + | [ |
| ХОМА-Б | ↓ | + | |
| HbA1c | ↓ | + | |
| OGTT | ↓ | + | |
| Заболеваемость сахарным диабетом | ↓/↔ | + | |
| Распространенность сахарного диабета | ↓/↔ | + | [ |
| Частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД2 | ↓ | + | |
| Смертность от диабета | ↓ | ++ | [ |
| Данные клинических испытаний | |||
| Острые судебные доказательства | |||
| У участников без СД2: | |||
| Постпрандиальная гликемия | ↓ | ++ | [ |
| Постпрандиальная инсулинемия | ↓/↔ | + | [ |
| У участников с СД2: | |||
| Постпрандиальная гликемия | ↓ | + | [ |
| Постпрандиальная инсулинемия | ↓/↔ | + | [ |
| Скорость метаболического клиренса глюкозы | ↑ | + | [ |
| Долгосрочные результаты испытаний | |||
| У участников, у которых на исходном уровне не было СД2: | |||
| Заболеваемость сахарным диабетом | ↓/↔ | + | ] |
| У участников с СД2 на исходном уровне: | |||
| Уровень глюкозы натощак | ↓ | + | [rda] |
| Инсулин натощак | ↔ | + | |
| HbA1c | ↓ | + | |
| ХОМА-ИР | ↔ | + | |
| У участников с СД2 и без него на исходном уровне: | |||
| Уровень глюкозы натощак | ↔ | + | |
| Инсулин натощак | ↓ | + | |
| HbA1c | ↔ | + | |
| ХОМА-ИР | ↓ | + |
Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; HbA1c — гликированный гемоглобин; HOMA — модель оценки гомеостаза; ИР — инсулинорезистентность; ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест; СД2 — сахарный диабет 2-го типа. 1 Выводы основаны на обзоре и оценке указанной литературы, поэтому могут быть в некоторой степени субъективными. В целом: ↓ — большинство данных указывают на снижение; ↑ — большинство данных указывают на повышение; ↔ — большинство данных указывают на отсутствие изменений; ↓/↔ — большинство данных указывают либо на снижение, либо на отсутствие влияния на результат. Если «большинство данных» относится ко всем данным, то в качестве основы для такого вывода использовались результаты соответствующего систематического обзора и метаанализа. 2 Уровень доказательности основан на обзоре и оценке авторов и, следовательно, может быть в некоторой степени субъективным. В целом: +, ограниченные и/или противоречивые данные, полученные в ходе нескольких исследований с указанным типом дизайна; ++, достоверные данные, полученные в ходе нескольких исследований с указанным типом дизайна.
Согласно данным клинических исследований, употребление орехов как отдельно, так и в сочетании с продуктами с высоким гликемическим индексом (ГИ) снижает уровень постпрандиальной гликемии по сравнению с употреблением продуктов с высоким ГИ отдельно. В нескольких краткосрочных исследованиях оценивалось влияние употребления миндаля на уровень постпрандиальной гликемии. Было доказано, что у здоровых людей употребление миндаля с белым хлебом значительно снижает постпрандиальную площадь под кривой зависимости концентрации инсулина от времени по сравнению с блюдом с высоким гликемическим индексом (быстрорастворимым картофельным пюре) (n = 15) и значительно снижает высоту пика глюкозы по сравнению с белым хлебом (n = 9) . В другом остром рандомизированном перекрестном исследовании, проведенном с участием здоровых людей (n = 100 с доступными данными, n = 106 рандомизированных участников), было установлено, что потребление не менее 10 % калорий из сырого миндаля приводит к значительному снижению средней площади под кривой изменения уровня глюкозы в крови по сравнению с потреблением печенья. Аналогичные результаты были получены у людей с повышенным риском развития диабета. В ходе острого рандомизированного перекрестного исследования с участием пяти групп людей с нарушением толерантности к глюкозе (n = 14) участники были случайным образом распределены в группы, которые ели цельный миндаль, миндальное масло, обезжиренную миндальную муку, миндальное масло или не ели миндаль, который был включен в завтрак с содержанием углеводов 75 г. Цельный миндаль значительно снижал уровень глюкозы в крови после второго приема пищи и в течение дня, а также вызывал более сильную реакцию инсулина после второго приема пищи . Другое острое рандомизированное перекрестное исследование, проведенное с участием людей с хорошим здоровьем (n = 12) и людей с сахарным диабетом 2-го типа (n = 7), показало, что употребление 28 г миндаля с тестовым блюдом (бубликом, соком и сливочным маслом) значительно снижает постпрандиальную гликемию у участников с диабетом, но не у участников без диабета, по сравнению с тестовым блюдом без миндаля . Что касается употребления фисташек, то острое исследование, проведенное с участием здоровых людей (n = 10), показало, что употребление фисташек отдельно и в сочетании с белым хлебом в различных дозах (28 г, 56 г, 84 г) значительно снижает гликемический индекс по сравнению с белым хлебом. Добавление фисташек к другим часто употребляемым продуктам, богатым углеводами (пропаренному рису, макаронам, картофелю), также привело к снижению гликемической реакции . Аналогичным образом, в ходе краткосрочного исследования, проведенного с участием людей с метаболическим синдромом (n = 20), было установлено, что употребление фисташек с белым хлебом значительно снижает гликемическую реакцию и повышает уровень секреции инсулина по сравнению с употреблением только белого хлеба. Что касается смеси орехов, то острое исследование, проведенное с участием людей с хорошим здоровьем (n = 14) и людей с сахарным диабетом 2-го типа (n = 10), показало, что смесь орехов в трех разных дозах значительно снижает гликемический ответ по сравнению с белым хлебом. Добавление смеси орехов к белому хлебу постепенно снижает гликемический ответ от приема пищи; однако у людей с сахарным диабетом 2-го типа снижение гликемического ответа было вдвое меньше, чем у здоровых людей . В другом краткосрочном исследовании взрослые с избыточным весом или ожирением (n = 54) были случайным образом распределены в группы, которые ели либо смесь орехов, либо крендельки. Употребление крендельков привело к повышению уровня глюкозы и инсулина, в то время как при употреблении смеси орехов через 60 минут после перекуса повышения уровня не наблюдалось . Что касается употребления арахиса, то в ходе острого исследования, проведённого с участием мужчин с избыточным весом/ожирением (n = 65), которые употребляли тестовый напиток, содержащий обычный арахис, арахис с высоким содержанием олеиновой кислоты или контрольное печенье, было выявлено более быстрое возвращение уровня инсулина к базовым значениям после употребления напитков, содержащих обычный арахис и арахис с высоким содержанием олеиновой кислоты.
Было проведено несколько систематических обзоров и мета-анализов (SRMA) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) продолжительностью не менее 3 недель для оценки влияния древесных орехов на маркеры гликемического контроля у людей с различным статусом здоровья .В 2014 году было проведено систематическое исследование и метаанализ 49 РКИ (n = 2226) для оценки влияния орехов на критерии метаболического синдрома, включая уровень глюкозы натощак. Было включено 26 исследований (n = 1360) по уровню глюкозы натощак, которые показали, что орехи значительно снижают уровень глюкозы натощак по сравнению с контрольной группой (средняя разница [СР] = −0,08 ммоль/л; 95 % доверительный интервал [ДИ] от −0,16 до −0,01 ммоль/л) . В 2018 году в ходе сетевого метаанализа РКИ было оценено влияние различных групп продуктов на промежуточные маркеры заболеваний у взрослых, в том числе на уровень глюкозы натощак, HbA1c и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR. Результаты показали, что орехи более эффективно снижают уровень глюкозы в крови натощак по сравнению с красным мясом, фруктами и овощами, а также ХОМА-ИР по сравнению с яйцами и молочными продуктами. Никаких существенных эффектов в отношении уровня HbA1c показано не было. В 2019 году было проведено еще одно SRMA из 40 РКИ (n = 2832) для оценки влияния потребления древесных орехов или арахиса взрослыми на гликемический контроль, включая уровень глюкозы натощак, уровень инсулина натощак, уровень HbA1c и HOMA-IR. Потребление орехов показало значительное снижение уровня инсулина натощак (28 РКИ; средневзвешенная разница [WMD]: -0,40 мКГ / мл; 95% ДИ: -0,73, -0,07 мКГ / мл; I2 = 49,4%) и HOMA-IR (19 РКИ; WMD: -0,23; 95% ДИ: -0,40, -0,06; I2 = 51,7%), без существенного влияния на уровень глюкозы натощак или HbA1c . Подгрупповой анализ по типу орехов показал значительное снижение уровня глюкозы в крови натощак при употреблении фисташек по сравнению с контрольной группой (WMD: −5,18 мг/дл; 95 % ДИ: −8,76, −1,60 мг/дл; I2 = 67 %). Это подтверждается результатами другого систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований, опубликованного в 2020 году, в котором оценивалось влияние употребления фисташек на гликемический контроль у людей с разным состоянием здоровья (диабет 2-го типа, преддиабет и метаболический синдром). Исследование показало значительное снижение уровня глюкозы натощак и индекса HOMA-IR, но не уровня гликированного гемоглобина или инсулина натощак . Тиндалл и др. Также было выявлено небольшое количество исследований, в которых измерялись показатели, связанные с выработкой инсулина и функцией β-клеток по индексу HOMA (7 исследований), концентрацией глюкозы после 75-граммового перорального глюкозотолерантного теста (5 исследований), концентрацией инсулина после 75-граммового перорального глюкозотолерантного теста (2 исследования), чувствительностью к инсулину (3 исследования) и кратковременным контролем уровня глюкозы (2 исследования) . Из-за ограниченного количества исследований, в которых измерялись эти показатели, и неоднородности измерений метаанализ не проводился. Эти исследования не выявили влияния употребления орехов на показатели, связанные с концентрацией инсулина после перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы и чувствительностью к инсулину, в то время как результаты, связанные с выработкой инсулина и функцией β-клеток по индексу HOMA, концентрацией глюкозы после перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы и краткосрочным контролем уровня глюкозы, были неоднозначными . В период с 2020 по 2022 год было проведено несколько других исследований методом случай-контроль, в которых оценивалось влияние конкретного вида орехов и/или влияние орехов на определённую группу людей. Эти SRMA оценивали влияние различных видов орехов на здоровых взрослых с избыточной массой тела / ожирением (10 РКИ), грецких орехов на людей среднего и пожилого возраста (17 РКИ) и лиц с различным статусом здоровья (16 РКИ), орехов кешью (6 РКИ) , арахиса (11 РКИ) , и 2 SRMA, исследующие миндаль у лиц с различным статусом здоровья (24 РКИ , 15 РКИ ), все из которых не показали влияния на маркеры гликемического статуса.
После публикации вышеупомянутых исследований SRMAs были опубликованы результаты более поздних РКИ с участием людей без диабета. В ходе 6-месячного РКИ 107 человек с избыточным весом и умеренным или высоким риском развития СД2 были рандомизированы в группу с ограничением калорийности рациона, включающую 70 г арахиса в день, или в группу с ограничением калорийности рациона и низким содержанием жиров. Между группами не было выявлено существенных различий в отношении уровня HbA1c, глюкозы натощак, инсулина натощак, глюкозы через 2 часа и индекса HOMA-IR . В ходе 8-недельного рандомизированного контролируемого исследования 40 женщин были случайным образом распределены в группу с ограниченной калорийностью рациона без орехов или в группу с ограниченной калорийностью рациона, включающего 45 г орехов в день (15 г бразильских орехов + 30 г орехов кешью). Исследование также не выявило существенных различий в показателях гликемического статуса .
3. Орехи и профилактика диабета Обобщённые эпидемиологические и клинические данные, связанные с употреблением орехов и профилактикой диабета.
3.1. Эпидемиологические данные
Эпидемиологические исследования, проведённые на сегодняшний день, показали противоречивые и неубедительные данные о связи между употреблением орехов и заболеваемостью сахарным диабетом 2-го типа. Был опубликован ряд исследований SRMAs, включающих поперечные или проспективные когортные исследования, в которых изучалась связь между частотой употребления орехов и распространенностью и/или заболеваемостью сахарным диабетом 2-го типа. В большинстве из них не было выявлено значимой связи при сравнении групп с самым высоким и самым низким уровнем потребления орехов, а также не было обнаружено зависимости «доза — реакция» . Только один из этих метаанализов проспективных когортных исследований показал значимую обратную связь с риском развития сахарного диабета 2-го типа. Однако ключевым ограничением является то, что большинство этих метаанализов включали исследования, в которых орехи сочетались с другими растительными продуктами (например, горохом, семенами или бобовыми), и, следовательно, полученные результаты нельзя экстраполировать на возможную роль орехов как таковых . Кроме того, в некоторых наблюдательных исследованиях ассоциации были скорректированы с учетом массы тела или ИМТ, потенциального посредника ассоциаций [11] и, следовательно, возможного ослабления ассоциации.
В 2021 году была опубликована обновлённая версия SRMA с данными поперечных (n = 3) и проспективных (n = 5) исследований, в которых в качестве фактора воздействия рассматривались только орехи [13]. Включённые в обзор исследования проводились в США (5 исследований), Европе (3 исследования) и Азии (1 исследование). Результаты метаанализа кросс-секционных исследований (n = 72 559; 7559 случаев СД2) не выявили значимой связи с распространенностью диабета при сравнении самых высоких и самых низких категорий общего потребления орехов (ОШ: 0,91; 95 % ДИ: от 0,83 до 1,01). При анализе проспективных когортных исследований не было выявлено связи между риском развития СД2 и употреблением орехов в целом (относительный риск [ОР]: 1,04; 95 % ДИ: от 0,94 до 1,15), древесных орехов (ОР: 0,98; 95 % ДИ: от 0,87 до 1,11) или арахиса (ОР: 0,95; 95 % ДИ: от 0,87 до 1,04). При оценке потребления арахисового масла была выявлена обратная зависимость от заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (ОР: 0,87; 95 % ДИ: от 0,77 до 0,98). Кроме того, в проспективных когортных исследованиях не было обнаружено доказательств линейной или нелинейной зависимости между потреблением орехов или арахиса и заболеваемостью. Следует отметить, что эти анализы были скорректированы с учетом исходного индекса массы тела. По всем оцениваемым видам орехов достоверность доказательств считалась очень низкой. Снижение риска развития сахарного диабета 2-го типа, выявленное в ходе анализа чувствительности в рамках данного метаанализа, позволяет предположить, что снижение веса может быть причиной уменьшения риска, хотя для подтверждения этого предположения необходимы соответствующие статистические анализы с использованием повторных оценок. Важно подчеркнуть, что в зависимости от вида древесных орехов только в одном перекрестном (n = 27 563) и одном проспективном когортном (n = 137 956) исследовании была проанализирована связь между частотой употребления грецких орехов и риском СД2, при этом в обоих случаях сообщалось об обратной связи с распространенностью и частотой СД2 соответственно. Следует отметить, что в крупнейшем проспективном когортном исследовании с участием взрослых американцев, участвовавших в исследовании здоровья медсестер (NHS; 58 063 женщины в возрасте 52-77 лет [1998-2008]) и NHS II (79 893 женщины в возрасте 35-52 лет [1999-2009]), у которых не было диабета, сердечно-сосудистых заболеваний или рака на исходном этапе, было отмечено, что потребление ≥ 2 порций в неделю (где 1 порция = 28 г) грецких орехов имело на 24% (95% ДИ: 6-38%) более низкий риск развития СД2, чем у тех, кто никогда или почти никогда не употреблял грецкие орехи после корректировки на исходный уровень ИМТ .
После публикации в 2021 году исследования SRMA, проведённого Бесерра-Томасом и его коллегами, были опубликованы два дополнительных кросс-секционных исследования, проведённых в Италии и Испании с участием взрослых людей, проживающих в сообществах. В обоих исследованиях не было обнаружено связи между потреблением орехов и распространенностью СД2 .
Учитывая результаты исследований, опубликованных на сегодняшний день, необходимы новые исследования, в которых будет проведена перспективная оценка различий в существующих когортах. Кроме того, в будущем потребуется провести анализ зависимости «доза — реакция», чтобы определить общее количество орехов, употребление которых может принести пользу здоровью при диабете, и на основе этих данных разработать рекомендации и практические методы.
3.2. Данные клинических исследований
К сожалению, на сегодняшний день не было проведено ни одного клинического исследования, основной целью которого было бы проверить, могут ли добавки с орехами снизить или предотвратить развитие диабета. Вероятно, это связано с тем, что такие исследования очень дорогостоящие и их сложно проводить. Однако доступны данные вторичного анализа, проведённого в рамках исследования PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) — рандомизированного контролируемого исследования, целью которого было оценить влияние средиземноморской диеты с добавлением оливкового масла первого отжима или орехов по сравнению с диетой с низким содержанием жиров на первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.
В ходе субанализа этого РКИ, проведённого среди участников одного из 23 центров набора участников (расположенных в Реусе, Испания), было выявлено положительное влияние средиземноморской диеты, обогащённой 30 г орехов в день (грецких, миндальных и фундука), на профилактику СД2/ Результаты исследования PREDIMED в целом показали незначительное снижение частоты развития СД2 по сравнению с участниками, получавшими рекомендации по диете с низким содержанием жиров . Важно понимать, что из-за особенностей исследования невозможно количественно оценить положительный эффект от средиземноморской диеты или орехов, которые участники ели на протяжении всего исследования.
4. Орехи и контроль диабет
Cводная информацию об эпидемиологических и клинических данных, связанных с употреблением орехов и лечением диабета.
4.1. Эпидемиологические данные
Эпидемиологических данных о влиянии употребления орехов на контроль уровня глюкозы и лечение осложнений у людей с сахарным диабетом 2-го типа недостаточно.
Один из доступных анализов, включающий 16 217 мужчин и женщин из исследования Health Professionals Follow-up Study (HPFS, 1986–2014) и Национальной службы здравоохранения (NHS, 1980–2014) соответственно, с сахарным диабетом на момент начала исследования или диагностированным в ходе последующего наблюдения, показал, что более высокое общее потребление орехов связано с более низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них . В частности, для участников, которые потребляли ≥5 порций орехов в неделю (1 порция = 28 г), по сравнению с теми, кто потреблял <1 95="" cis="" 0="" 83="" :="" 71-0="" 98="" p="" 01="" 80="" 67="" 96="" 005="" 66="" 52="" 84="" 001="" 69="" 61="" 77="" -="" all="" 2-="">
В систематическом обзоре и метаанализе четырёх проспективных когортных исследований (n = 202 751) оценивалась связь между потреблением орехов и смертностью от диабета. Было установлено, что более высокое потребление орехов связано со снижением риска смертности от диабета по сравнению с самым низким потреблением . Аналогичная реакция наблюдалась при анализе зависимости «доза — реакция»: при увеличении потребления орехов на одну порцию в день (1 порция = 28 г) относительный риск смертности от диабета снижался на 39 %. Основываясь на результатах этого исследования и предположении о том, что выявленная связь между потреблением орехов и смертностью от диабета является причинно-следственной, авторы подсчитали, что в рассмотренных регионах (Северная и Южная Америка, Европа, Юго-Восточная Азия и западная часть Тихого океана) 139 000 смертей от диабета могут быть связаны с потреблением орехов менее 20 г в день.
4.2. Данные клинических исследований
Клинические исследования показали, что употребление орехов отдельно или в сочетании с продуктами с высоким гликемическим индексом снижает постпрандиальную гликемию у людей с диабетом по сравнению с употреблением продуктов с высоким гликемическим индексом без орехов. В ходе краткосрочного исследования, проведённого с участием здоровых людей (n = 14) и людей с сахарным диабетом 2-го типа (n = 10), смесь орехов в трёх разных дозах значительно снизила гликемический ответ по сравнению с белым хлебом. Как отмечалось ранее, это исследование также показало, что добавление смеси орехов к белому хлебу постепенно снижает гликемический ответ от приёма пищи. Однако у людей с сахарным диабетом 2-го типа снижение гликемической реакции было вдвое меньше, чем у здоровых людей. В рандомизированном перекрестном исследовании оценивалось краткосрочное влияние употребления миндаля на мужчин с сахарным диабетом 2-го типа (n = 7), которые были случайным образом распределены в группы для употребления контрольной (белый хлеб, масло, сыр) и тестовой (белый хлеб, миндаль) пищи. Было обнаружено, что тестовая пища снижает постпрандиальную гликемию и инсулинемию, а также увеличивает расчетную скорость метаболического клиренса глюкозы . Миндаль также был включен в другое краткосрочное рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов с диабетом (n = 7) и без него (n = 12) . Результаты показали, что употребление 28 г миндаля вместе с тестовым блюдом, состоящим из бейгла, сока и сливочного масла, значительно снизило уровень постпрандиальной гликемии у участников с диабетом, но не у участников без диабета, по сравнению с тестовым блюдом без миндаля. Было проведено несколько метаанализов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки влияния орехов на показатели гликемического контроля у людей с диабетом. В 2014 году SRMA из 12 РКИ, оценивавших влияние орехов на гликемический контроль у людей с сахарным диабетом (n = 240), показало значительное снижение уровня глюкозы натощак (8 сравнений, MD = -0,15 ммоль/л; 95% ДИ: -0,27, -0,02 ммоль /л; I2 = 35%) и HbA1c (8 сравнений, MD = -0,07%: 95% ДИ: -0,10, -0,03%; I2 = 37%), без существенного влияния на уровень инсулина натощак или HOMA- ИК [35]. Проведённое в 2019 году SRMA исследование 40 РКИ (n = 2832), в котором оценивалось влияние употребления орехов или арахиса на людей с диабетом и без него, не выявило значительного влияния на уровень глюкозы натощак или HbA1c. Анализ подгрупп в зависимости от наличия диабета не выявил отклонений от основных результатов ни по одному из показателей [40]. Между SRMA 2014 и 2019 годов было несколько различий в критериях включения/исключения. В SRMA за 2019 год были включены исследования, в которых ореховое масло или арахис использовались в качестве лечебного средства, а также исследования, опубликованные только на английском языке, и исследования, в которых не использовались изокалорийные сравнения. В SRMA за 2014 год включали только исследования, в которых в качестве экспериментальной группы использовались цельные орехи, а в качестве контрольной — изокалорийные продукты, а также исследования, опубликованные не на английском языке. Эти различия могут объяснить расхождение в результатах. Более поздний SRMA РКИ, опубликованный в 2021 году (15 РКИ), оценивал влияние древесных орехов на маркеры гликемического контроля у лиц с СД2 и не показал существенного влияния на уровень глюкозы натощак, HbA1c или постпрандиальный уровень глюкозы; однако анализ включал только РКИ с периодом наблюдения 3 месяца или менее. В период с 2020 по 2022 год (по настоящее время) было проведено несколько других исследований методом случай-контроль, в которых оценивалось влияние определённого вида орехов на показатели гликемического контроля у людей с сахарным диабетом 2-го типа. В двух систематических обзорах с метаанализом оценивалось влияние употребления миндаля. Первый обзор (8 РКИ) показал значительное снижение уровня гликированного гемоглобина, но не повлиял на уровень глюкозы натощак, инсулина или индекс инсулинорезистентности HOMA-IR, в то время как второй обзор (9 РКИ) не выявил влияния на показатели гликемического контроля, включая гликированный гемоглобин, уровень глюкозы натощак и инсулина . В другом систематическом обзоре и метаанализе оценивалось влияние употребления фисташек на людей с сахарным диабетом 2-го типа, преддиабетом и метаболическим синдромом (6 РКИ). Было выявлено значительное снижение уровня глюкозы натощак и индекса HOMA-IR, но не уровня HbA1c или инсулина натощак .
После публикации вышеупомянутых метаанализов были опубликованы результаты более поздних РКИ, оценивающих влияние употребления орехов на гликемический контроль у людей с диабетом. В ходе 3-месячного РКИ 45 человек с диабетом 2-го типа были случайным образом распределены в группу, соблюдающую низкоуглеводную диету на основе миндаля, или в группу, соблюдающую низкожировую диету. Через 3 месяца у участников, соблюдавших низкоуглеводную диету на основе миндаля, наблюдалось значительное снижение уровня HbA1c. В другом 3-месячном РКИ 204 человека со стабильной ишемической болезнью сердца (~32 % из них страдали диабетом) были случайным образом распределены в одну из трёх групп: группа здорового питания, группа здорового питания плюс 30 г орехов пекан в день или группа здорового питания плюс 30 мл EVOO в день. Через 12 недель между группами не было выявлено существенных различий в отношении уровня глюкозы натощак, HbA1c, инсулина натощак или индекса HOMA-IR.
5. Возможные механизмы действия орехов при профилактике и лечении диабета
Хотя возможная защитная роль орехов в профилактике и лечении диабета ещё не доказана с полной уверенностью, они могут оказывать благотворное влияние, учитывая уникальный питательный состав орехов, а также прямые и косвенные доказательства того, что определённые компоненты рациона способствуют профилактике и лечению диабета.
Предполагается, что макроэлементы, микроэлементы и другие биологически активные соединения, содержащиеся в орехах, играют определённую роль в регулировании постпрандиального уровня глюкозы и инсулина. Кроме того, употребление орехов или связанных с ними факторов влияет на контроль массы тела, текучесть клеточных мембран и экспрессию липогенных генов, а также на противовоспалительные и антиоксидантные свойства, защиту β-клеток от токсического воздействия глюкозы и последующее влияние на экспрессию генов, микроРНК и микробиоту/метаболомику, что приводит к регулированию постпрандиального клиренса глюкозы, улучшению секреции инсулина поджелудочной железой и снижению инсулинорезистентности. Ниже приводится краткий обзор доступных и актуальных прямых и косвенных доказательств возможных механизмов влияния потребления орехов на развитие сахарного диабета 2-го типа, связанных с макронутриентами, микроэлементами, другими биологически активными соединениями, а также с возникающими в результате клеточными и молекулярными механизмами.
5.1. Состав орехов по макронутриентам
5.1.1. Низкий гликемический индекс и клетчатка
Орехи содержат небольшое количество доступных углеводов, то есть они не оказывают существенного влияния на постпрандиальную гликемию [61,62]. Однако при добавлении орехов в продукты с высоким содержанием доступных углеводов наблюдается дозозависимое снижение гликемического индекса или относительной гликемической реакции комплексного блюда. Считается, что это связано с содержанием в них жиров и белков, которые являются источником дополнительной энергии при добавлении в продукты с высоким содержанием доступных углеводов . Несколько исследований, проведённых около 20 лет назад, показали, что увеличение энергетической ценности продуктов с высоким содержанием жиров, белков и/или клетчатки замедляет опорожнение желудка . Таким образом, при увеличении дозы орехов скорость опорожнения желудка снижается, что может усилить чувство сытости и уменьшить постпрандиальную гликемическую реакцию.
Орехи также являются источником пищевых волокон . Было показано, что растворимая клетчатка увеличивает вязкость содержимого кишечника и замедляет всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. Доказано, что потребление блюд / продуктов, содержащих растворимую клетчатку, снижает постпрандиальную гликемию.
Также было доказано, что клетчатка устойчива к перевариванию ферментами в тонком кишечнике и, как следствие, подвержена ферментации бактериями в толстой кишке, что приводит к образованию короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) . Было показано, что SCFA снижают выработку глюкозы печенью и стимулируют секрецию инкретинового гормона глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) . GLP-1, а также другие инкретины, такие как желудочный ингибирующий полипептид (GIP), способствуют пролиферации бета-клеток и секреции ими инсулина, что способствует поддержанию уровня глюкозы в крови. Таким образом, потребление орехов может замедлить всасывание углеводов и стимулировать секрецию инкретина, что может положительно повлиять на гомеостаз глюкозы.
Кроме того, предполагается, что многократное снижение пиковых значений постпрандиальной глюкозы, например при употреблении орехов, способствует уменьшению воспаления, окислительных процессов и митохондриальной токсичности, что ещё больше снижает риск развития диабета .
5.1.2. Жирные кислоты: ненасыщенные и насыщенные
В орехах высокое содержание ненасыщенных жиров [8,9]. Замена углеводов или насыщенных жиров (НЖ) ненасыщенными жирами может способствовать повышению чувствительности к инсулину . Это было подтверждено систематическим обзором 102 РКИ, который показал, что замена углеводов или НЖ мононенасыщенными или полиненасыщенными жирными кислотами (МНЖК или ПНЖК соответственно) улучшает показатели гликемического контроля, включая HbA1c и индекс HOMA-IR . Следует отметить, что данные, связанные с изучением ПНЖК, как правило, включают комбинацию этих жирных кислот, включая эйкозапентаеновую кислоту (EPA) и докозагексаеновую кислоту (DHA) наряду с альфа-линоленовой кислотой (ALA); тогда как ПНЖК, содержащиеся в орехах, представляют собой ALA. Соответственно, дополнительное исследование, специфичное для ALA, позволило бы лучше выяснить, оказывает ли содержание ПНЖК в орехах наблюдаемый положительный эффект на все ПНЖК в целом.
Качество жиров, поступающих с пищей, может влиять на состав и функции клеточных мембран, в том числе на их текучесть, связывание/аффинность инсулиновых рецепторов, а также на перемещение глюкозных рецепторов к поверхности клетки, что, в свою очередь, может влиять на чувствительность к инсулину.
Качество жиров в рационе также может влиять на регуляцию экспрессии генов и активности ферментов. Было доказано, что диета с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, в частности длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3, приводит к подавлению липогенных генов (генов, отвечающих за синтез липидов) и индукции генов, участвующих в окислении жирных кислот, что может снизить резистентность печени к инсулину. С другой стороны, насыщенные и мононенасыщенные жиры, по-видимому, не влияют на эти механизмы. Это подтверждается недавним систематическим обзором и метаанализом 30 РКИ, в которых оценивалось влияние добавок с омега-3 жирными кислотами на несколько кардиометаболических маркеров у людей с сахарным диабетом 2-го типа. Было выявлено значительное снижение уровня HbA1c, глюкозы натощак и индекса HOMA-IR.
Ненасыщенные жирные кислоты из орехов также могут стимулировать секрецию GLP-1, который стимулирует секрецию инсулина бета-клетками и способствует пролиферации бета-клеток и, следовательно, повышает эффективность бета-клеток .
5.2. О микроэлементах и других биологически активных компонентах орехов
Предполагается, что ряд минералов, витаминов и других биологически активных компонентов, которые содержатся в орехах, защищают от сахарного диабета 2-го типа и помогают справиться с сопутствующими осложнениями.
5.2.1. Витамины и минералы
Орехи, в зависимости от вида, содержат относительно большое количество витамина Е, магния и селена, а также других питательных веществ. Хотя в настоящее время нет прямых доказательств того, что содержание микроэлементов в орехах влияет на риск развития сахарного диабета 2-го типа и его течение, эпидемиологические исследования и исследования пероральных добавок с микроэлементами показывают, что питательные вещества, содержащиеся в орехах в относительно больших количествах, могут быть полезны.
Данные, полученные в ходе многочисленных исследований SRMAs, подтверждают связь определенных витаминов и минералов, аналогичных тем, что содержатся в орехах, с показателями гликемического контроля и профилактики сахарного диабета 2-го типа . При оценке перорального приёма витаминов и минералов-антиоксидантов (например, содержащихся в орехах: витамина Е, селена и цинка) в рамках систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований с участием людей с сахарным диабетом 2-го типа было установлено, что приём цинка (от 30 до 660 мг в день) и витамина Е (от 200 до 800 МЕ в день) снижает уровень гликированного гемоглобина, а цинк снижает уровень сахара в крови натощак. Ни одна из добавок с микроэлементами, связанных с орехами, не была эффективной в снижении уровня инсулина, HOMA-IR или HOMA-B, и все доказательства считались малодостоверными.
Магний также благотворно влияет на гликемический контроль. Было доказано, что дисбаланс магния, в частности гипомагниемия, препятствует транслокации переносчика глюкозы 4-го типа, повышает резистентность к инсулину и влияет на липидный обмен, окислительный стресс и антиоксидантную систему эндотелиальных клеток . Систематический обзор и метаанализ 12 обсервационных исследований показали, что у людей с преддиабетом уровень магния в крови значительно ниже, чем у людей с хорошим здоровьем . Кроме того, увеличение потребления магния с пищей на 100 мг в день было связано со снижением риска развития сахарного диабета 2-го типа на 15 % (проспективные когортные исследования SRMA, n = 286 668). Для сравнения: 100 мг магния примерно эквивалентно содержанию магния в ¼ стакана орехов, в зависимости от вида орехов . У людей с сахарным диабетом 2-го типа пероральный приём добавок с магнием, эквивалентных чуть более ½ стакана орехов, значительно улучшил показатели гликемического контроля, включая HbA1c, инсулин, С-пептид, индекс инсулинорезистентности и индекс инсулинорезистентности-глюкозы, а также незначительно снизил уровень глюкозы в крови натощак . Однако влияние магния, поступающего в организм с орехами, может отличаться от влияния пероральных добавок с магнием. Дальнейшие исследования могут пролить свет на возможную роль магния и/или других микроэлементов, содержащихся в орехах, в профилактике и лечении диабета 2-го типа.
5.2.2. Фенолы и другие биологически активные соединения
Орехи состоят из множества других важных биологически активных соединений, в том числе полифенолов различных типов (например, флавоноидов, фенольных кислот, стильбенов, лигнанов и других полифенолов) и концентраций (например, от 126 до 1576 мг общих полифенолов на 100 г орехов). Был проведен ряд исследований полифенольных свойств орехов, и независимо друг от друга в ряде исследований оценивалась роль полифенолов в прогрессировании диабета и его лечении. Например, полифенолы могут улучшать уровень HbA1c и резистентность к инсулину, в дополнение к наличию противовоспалительных и антиоксидантных свойств, таких как супероксиддисмутазоподобная активность (SOD), 1,1-дифенил-2-пикрилгидразил (DPPH) и активность по удалению радикалов. Таким образом, различные полифенолы могут снижать риск развития диабета и его осложнений. Однако существует мало доказательств, подтверждающих роль полифенолов, содержащихся в орехах, в контроле уровня глюкозы, чувствительности к инсулину и, в конечном счете, в профилактике и лечении диабета . Полифенолы, содержащиеся в орехах, также могут защищать от диабета, изменяя микробиоту кишечника. Согласно когортным исследованиям и среднемировым показателям потребления орехов, в настоящее время орехи обеспечивают лишь небольшой процент полифенолов в рационе. Тем не менее употребление примерно 50 г орехов в день может обеспечить дозу полифенолов, которая, как было установлено, снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа.
5.3. Связано с массой тела и ожирением
Примерно в 60–90 % случаев диабет 2-го типа связан с ожирением или увеличением веса. Более того, избыточный вес может повышать риск осложнений и сопутствующих заболеваний у людей с диабетом. Несмотря на то, что орехи содержат относительно много калорий и жиров, их употребление не приводит к увеличению веса или повышению риска избыточного веса или ожирения. С другой стороны, несмотря на высокую энергетическую ценность, метаанализ шести проспективных когортных исследований (n = 569 910) и 86 РКИ (n = 5873) показал, что употребление орехов связано с более низкой частотой возникновения избыточного веса/ожирения (ОР 0,93; 95 % ДИ: от 0,88 до 0,98), не влияет на массу тела, а метарегрессия показала, что более высокое потребление орехов связано с уменьшением массы тела и количества жира в организме. Кроме того, было доказано, что факторы ожирения (например, индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии) играют роль в опосредовании связи между потреблением орехов и показателями гликемического контроля (например, уровнем глюкозы в крови натощак, уровнем инсулина в плазме, индексом HOMA-IR, уровнем гликированного гемоглобина и уровнем глюкозы в крови после перорального глюкозотолерантного теста), что указывает на потенциальный механизм профилактики риска развития диабета.
5.4. Клеточные и молекулярные механизмы развития психических расстройств
Состав питательных веществ и биологически активных соединений, содержащихся в орехах, может играть важную роль в профилактике и лечении диабета благодаря различным клеточным и молекулярным механизмам, включая модуляцию микробиоты кишечника, изменение экспрессии генов или опосредование экспрессии генов с помощью микроРНК (миРНК). Ниже рассматриваются имеющиеся данные, непосредственно связанные с орехами и этими аспектами.
5.4.1. Микробиота кишечника
В сложной питательной матрице орехов некоторые компоненты, такие как клетчатка и полифенолы, могут достигать толстой кишки в неизменном виде и взаимодействовать с популяцией кишечных микроорганизмов, изменяя её состав и функции. Ферментация непереваренной клетчатки и других питательных веществ, содержащихся в орехах, микроорганизмами толстой кишки может привести к выработке метаболитов, таких как короткоцепочечные жирные кислоты (например, бутират и пропионат), которые, как было доказано, положительно влияют на гомеостаз кишечных микроорганизмов и могут служить пребиотиками.
КМКК могут оказывать благотворное влияние на гомеостаз глюкозы, снижая перистальтику кишечника и аппетит, а также стимулируя выработку пептида YY через рецепторы, сопряжённые с G-белком (Gpr41 и Gpr43). Кроме того, КМКК могут активировать Gpr41 и Gpr43 в L-клетках, что впоследствии приводит к секреции ГПП-1, который улучшает гомеостаз глюкозы, увеличивая секрецию инсулина и уменьшая секрецию глюкагона. Активация Gpr43 подавляет передачу сигналов инсулина в адипоцитах и накопление жира в жировой ткани. Бутират и пропионат способствуют глюконеогенезу в кишечнике, снижая риск развития сахарного диабета 2-го типа. Бутират также подавляет действие гистондеацетилазы (HDAC), которая вызывает резистентность к инсулину, воздействуя на различные молекулярные пути.
Орехи также богаты полифенолами, а непереваренные полифенолы, как считается, оказывают пребиотическое действие, стимулируя рост и активность некоторых бактерий, например бифидобактерий, в пищеварительном тракте. Повышенный уровень бифидобактерий в кале связан с улучшением толерантности к глюкозе и снижением уровня маркеров воспаления, таких как интерлейкины IL-6, IL-1α и IL-1β, фактор некроза опухоли α и моноцитарный хемотаксический белок-1.
Учитывая конкретные виды орехов, влияние миндаля на микробиоту кишечника, гликометаболизм и параметры воспаления у лиц с СД2 было изучено в систематическом обзоре, проведенном Ojo et al.. Полученные результаты свидетельствуют о том, что диета на основе миндаля может способствовать росту бактерий, продуцирующих SCFA, в кишечнике. Грецкие орехи также богаты полифенолами и эллагитанинами, которые метаболизируются кишечными бактериями в уролитины. Было доказано, что употребление грецких орехов, даже в краткосрочной перспективе, может повлиять на метаболизм эллагитаннинов до уролитинов через микробиоту кишечника за счёт увеличения выработки короткоцепочечных жирных кислот (таких как ацетат, бутират и пропионат). Это может повлиять на риск развития сахарного диабета 2-го типа, поскольку было замечено, что пропионат может снижать уровень холестерина в сыворотке крови и улучшать резистентность к инсулину, а также вызывать чувство сытости.
5.4.2. Экспрессия генов
Некоторые компоненты орехов или их метаболиты могут действовать на клеточном уровне, изменяя экспрессию генов. В нескольких исследованиях анализировалось влияние употребления орехов на изменения в экспрессии генов в клетках или тканях, связанных с белками, которые потенциально могут влиять на углеводный обмен, резистентность к инсулину или ожирение. В перекрестном исследовании EPIRDERM оценивалось влияние употребления фисташек (57 г в день в течение 4 месяцев) по сравнению с контрольной диетой без орехов на резистентность к инсулину и диабет 2-го типа у участников с преддиабетом (n = 54). Были выявлены изменения в экспрессии генов периферических лейкоцитов и обновлении клеточной глюкозы. Данные об экспрессии генов показали, что употребление фисташек по сравнению с контрольной группой значительно снижает экспрессию интерлейкина-6 и резистина. Кроме того, было доказано, что употребление фисташек способствует экспрессии генов-переносчиков глюкозы, таких как SLC2A3 и SLC2A4, которые демонстрируют различные паттерны. Например, экспрессия SLC2A4 была значительно выше в контрольной группе по сравнению с группой, употреблявшей фисташки. Процентное изменение активности клеточного транспорта глюкозы также различалось в группах, употреблявших фисташки, и в контрольных группах. Аналогичным образом было описано значительное повышение экспрессии белка SLC2A4 на поверхности лимфоцитов как у людей с диабетом, так и у людей с нарушениями метаболизма глюкозы. В соответствии с этим при потреблении фисташек лейкоцитами наблюдалось значительное снижение экспрессии переносчиков глюкозы при СД2. Таким образом, эти результаты указывают на потенциальный механизм, с помощью которого фисташки могут улучшать системный воспалительный профиль, повышая чувствительность к инсулину, как это наблюдалось в исследовании EPIRDERM.
В клиническом исследовании, проведенном с участием 24 здоровых участников, потребление фундука (40 г / день в течение 6 недель) не привело к увеличению веса, возможно, из-за улучшения антиоксидантной способности организма за счет усиления регуляции генов [кодирующих супероксиддисмутазу 1 (SOD1), каталазу (CAT), фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (MIF), гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (PPAR-ɣ), рецептор витамина D (VDR) и метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR) ] подразумевается при окислительных реакциях и воспалении [105]. Некоторые из этих генов также связаны с инсулинорезистентностью или диабетом.
5.4.3. МикроРНК
Орехи могут модулировать экспрессию генов, связанных с метаболизмом глюкозы, посредством опосредованного влияния питательных веществ на микроРНК (миРНК), которые представляют собой малые некодирующие РНК длиной от 20 до 25 нуклеотидов, регулирующие экспрессию генов посттранскрипционно и негативно.
В исследовании EPIRDERM для анализа были выбраны семь циркулирующих микроРНК человека, которые, как считается, тесно связаны с метаболизмом глюкозы, состоянием инсулинорезистентности, преддиабетом и биомаркерами сахарного диабета 2-го типа. Данные об экспрессии микроРНК показали, что из семи изученных микроРНК после употребления фисташек экспрессия циркулирующих микроРНК-192 и 375 была значительно ниже, чем в контрольной фазе . Кроме того, изменения в циркулирующих микроРНК-192 и микроРНК-375 были положительно связаны с уровнем глюкозы, инсулина и индексом HOMA-IR в плазме крови, что указывает на то, что повышение уровня этих микроРНК отражает рост инсулинорезистентности.
Аналогичным образом, в ходе другого исследования с участием 10 здоровых женщин, которые в течение 8 недель придерживались нормакалорийной диеты, обогащённой ПНЖК (за счёт ежедневного употребления 30 г миндаля и грецких орехов), были выявлены значительные изменения в нескольких распространённых микроРНК . В частности, авторы обнаружили, что изменения в содержании циркулирующих ПНЖК связаны с изменениями в содержании микроРНК-106a в плазме крови; изменения в содержании микро РНК-130b и микроРНК-221 в плазме крови связаны с изменениями в содержании С-реактивного белка в плазме крови, а изменения в содержании микроРНК-125a-5p в плазме крови связаны с изменениями в содержании триглицеридов и адипонектина в плазме крови натощак.
5.4.4. Модуляция метаболомики
Метаболомика питания — это новый подход к более глубокому изучению взаимосвязи между питанием и заболеваниями, который может значительно улучшить наше понимание биологических эффектов факторов питания и помочь выявить новые потенциальные маркеры потребления пищи и риска развития заболеваний . На сегодняшний день в нескольких исследованиях оценивалось влияние употребления орехов на метаболиты в плазме крови или моче .
Метаболомика использовалась в качестве универсального подхода к машинному обучению для выявления метаболитов в плазме крови, связанных с употреблением грецких орехов, на основе данных исследования PREvención con DIeta MEDiterránea (PREDIMED) . Профиль метаболитов, включающий 19 метаболитов (в том числе липиды, пурины, ацилкарнитины и некоторые аминокислоты), был связан с употреблением грецких орехов и более низким риском развития сахарного диабета 2-го типа у жителей Средиземноморья с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Эти результаты позволяют по-новому взглянуть на потенциальные биологические механизмы, объясняющие влияние употребления орехов на риск развития диабета.
6. Текущие преимущества и ограничения
У имеющихся данных есть несколько сильных сторон и ограничений. К сильным сторонам в целом можно отнести относительно большую продолжительность наблюдения в несколько лет, характерную для эпидемиологических исследований, а также данные из разных стран, что позволяет сделать выводы, применимые к другим странам. Однако поперечные и проспективные когортные исследования ограничены невозможностью установить причинно-следственную связь. Поперечные исследования также ограничены невозможностью оценить временную взаимосвязь между воздействием и результатом. Кроме того, в большинстве исследований, включённых в этот обзор, данные о потреблении пищи собирались с помощью опросников по частоте потребления продуктов (ОЧП). ОЧП имеют свои недостатки, поскольку подвержены возможным ошибкам измерения и систематической ошибке припоминания [110]. Кроме того, данные, полученные с помощью этих опросов, были ограничены заданными вопросами, поскольку в них часто оценивалась комбинация орехов, а не конкретный вид орехов, и не предоставлялись данные об их приготовлении, например о том, были ли орехи солёными, пряными, жареными или сырыми. В опросах орехи и арахис часто объединялись в одну группу, а иногда и в один вопрос, вместе с семенами и/или бобовыми. Изучаемые дозы потребления орехов также были относительно низкими, даже в самом высоком квантиле анализа (при предполагаемом медианном потреблении орехов от 0 до 213 г в неделю), или не были описаны должным образом и указывались в виде времени или количества порций в день без указания эквивалентного количества в граммах. Более того, в большинстве проспективных когорт потребление орехов оценивалось на исходном уровне как фактор питания; однако пищевые привычки могли измениться в течение периода наблюдения. Это потенциально могло привести к неправильной классификации воздействия орехов, что, в свою очередь, исказило бы результаты и, возможно, объяснило бы отсутствие связи с СД2. Следует отметить, что лишь в нескольких крупных когортных исследованиях проводились повторные измерения потребления орехов и других факторов, связанных с питанием. К ним относятся «Исследование здоровья медсестёр» и «Последующее исследование здоровья медицинских работников» [18], в которых рацион оценивался каждые 4 года в течение 3–4 десятилетий наблюдения. Такие повторные измерения не только отражают долгосрочные пищевые привычки, но и могут снизить погрешность измерений. Наконец, как уже упоминалось, в некоторых проспективных исследованиях, оценивающих связь между частотой употребления орехов и риском развития диабета, результаты анализа корректировались с учётом массы тела, которая является важным фактором, определяющим риск развития диабета, и, таким образом, может приводить к ослаблению потенциальных связей. В будущих когортных исследованиях следует тщательно изучить роль массы тела в опосредовании связи между общим потреблением орехов и потреблением различных видов орехов и риском развития СД2.
Хотя данные как краткосрочных, так и долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований с участием людей с диабетом свидетельствуют о том, что употребление орехов может улучшить гликемический контроль за счёт снижения уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина, этот эффект ещё предстоит подтвердить с помощью обновлённых метаанализов, в которых отдельно изучаются люди с диабетом и без него, а также не смешиваются цельные орехи с ореховым маслом или другими экстрактами из орехов. Также было бы полезно лучше понять, какие продукты следует заменить орехами в рационе, чтобы получить максимальную пользу, поскольку в текущих исследованиях в этом отношении нет единого мнения: в некоторых предписывается пропорциональное сокращение всех продуктов, а в некоторых предлагается заменить ими продукты, богатые углеводами или насыщенными жирами. В то же время в других исследованиях нет конкретных указаний по замене продуктов. Методы оценки гликемического контроля также ограничены, и отсутствуют прямые доказательства, полученные с помощью исследований с использованием глюкозы или минимальной модели Бергмана, которые могли бы помочь лучше понять регуляцию метаболизма . Кроме того, существует ограниченное количество экспериментальных данных о влиянии пекана, кедрового ореха, бразильского ореха, макадамии и арахиса на эту область. Однако, поскольку большинство видов орехов имеют схожий состав питательных веществ, полученные результаты и связанные с ними рекомендации, скорее всего, применимы ко всем видам орехов.
Помимо ограничений, связанных с имеющимися на данный момент данными, существует также ряд потенциальных препятствий для употребления орехов, таких как аллергия на орехи, их высокая стоимость, проблемы с зубами или глотанием, особенно у пожилых людей, а также недостаточная осведомлённость медицинских работников о пользе орехов для здоровья [112]. Это, в сочетании с ограниченными научными данными, подтверждающими знания и потенциальные рекомендации, может объяснить относительно низкий уровень потребления орехов во всём мире [92].
7. Направления на будущее
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять, как орехи влияют на профилактику и лечение сахарного диабета 2-го типа. Учитывая текущие ограничения в исследованиях и недостаток эпидемиологических данных и результатов клинических испытаний, можно выделить несколько направлений исследований, которые могли бы дать более полное представление о диабете и помочь составить рекомендации по питанию при диабете.
Необходимо провести дальнейшие исследования с помощью проспективных когортных наблюдений, чтобы оценить влияние орехов на заболеваемость диабетом, а также провести объединённый когортный анализ. Объединение данных из текущих проспективных когортных исследований может стать относительно экономичным и информативным способом изучения возможной роли орехов в профилактике диабета и его осложнений. Кроме того, необходимы дополнительные исследования с участием людей с сахарным диабетом 2-го типа, чтобы продемонстрировать влияние орехов на гликемический контроль (например, уровень гликированного гемоглобина и т. д.). Чтобы определить возможную причинно-следственную связь, необходимо провести более масштабные и длительные РКИ (например, многоцентровые РКИ) с оценкой маркеров гликемического контроля в качестве основных конечных точек. Это позволит расширить имеющиеся знания и оценить влияние орехов на профилактику диабета у участников из группы риска. Анализ чувствительности к инсулину, позволяющий оценить влияние употребления орехов, например в качестве замены углеводов, с использованием минимальной модели регуляции глюкозы Бергмана и инсулиновых клипов, поможет усилить доказательную базу.
Дальнейшие исследования, связанные с метаболомными и метагеномными сигнатурами потребления орехов в клинических испытаниях, а также оценка связи между потреблением орехов и заболеваемостью диабетом и его осложнениями в долгосрочных когортных исследованиях позволят лучше понять потенциальную связь между диетой (орехами) и заболеванием (диабетом). Затем, когда будет установлено такое явное явление, как снижение резистентности к инсулину и улучшение контроля над диабетом, можно будет провести ряд молекулярно-биологических исследований.
Судя по имеющимся на данный момент ограниченным данным, в целом более высокое потребление орехов может положительно влиять на профилактику и лечение диабета. В частности, некоторые, но не все крупные когортные исследования показали, что более высокое потребление орехов в целом, грецких орехов и арахиса в значительной степени связано с более низким риском развития сахарного диабета 2-го типа. Более того, включение орехов в рацион может положительно влиять на гликемический контроль и снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у людей с сахарным диабетом 2-го типа. В частности, у людей с сахарным диабетом 2-го типа краткосрочные исследования показали снижение уровня глюкозы после приёма пищи, а долгосрочные исследования продемонстрировали умеренное положительное влияние на контроль уровня глюкозы в крови, о чём свидетельствует снижение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы в крови натощак. Механизмы, лежащие в основе этого явления, дают надежду на то, что употребление орехов может играть важную роль в профилактике и лечении диабета. Несмотря на потенциальную пользу орехов для здоровья при диабете, имеющиеся на данный момент доказательства не являются окончательными. Будущие исследования могут устранить существующие недостатки и восполнить пробелы в данных, чтобы получить более убедительные доказательства роли орехов в профилактике и лечении диабета.
Первоисточник: 9 февраля 2023 г.; doi: 10.3390/nu15040878
