К вопросу излечения : будет ли у моего ребенка, внука сахарный диабет?

Новости

В Москве 1- 3 апреля 2026 г. проходил съезд столичных эндокринологов, на котором присутствовал Президент РДА врач психоэндокринолог М. В. Богомолов ( на фото). Ряд наших коллег доложили обзоры работ наших зарубежных американских и европейских научных партнеров, где аутоиммунный сахарный диабет 1 типа пытались обнаруживать в семьях, где есть члены семей больные диабетом в целях попытки предотвращения и отсрочки начала клинического проявления сахарного диабета 1 типа. Находит све подтверждение теория "Общего аутоиммунного синдрома", выдвинутая врачом эндокринологом М. Богомоловым о том, что сахарный диабет 1 типа ( да и 2-го тоже) не является нозологической единицей, отдельно взятой болезнью, а лишь симптомокомплексом более общей генетически обусловленной болезни, названной М. Богомоловым "Общий аутоимунный синдром, при котором после первичного повреждения тех или иных клеток против "оставшихся в живых клеток" развивается сначала острый, а затем хронизирующийся аутоиммунный процесс. Перевоспитав иммунную систему мы сможем победить не только сахарный диабет 1 типа, но ряд других заболеваний: неспецефический язвенный колит, ревматоидный артрит, витилиго, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, псориаз и ряд других заболеваний. Эта концепция была опубликована на стр. 13 - 21 и других книги "Виртуозная инсулинотерапия" в 2002 году, а также до этого озвучена в instagram канале РДА. Сейчас четверть века спустя появились более широкие возможности ранней диагностики. Задавайте вопросы на Форуме сайта РДА и на This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it

Для ранней доклинической диагностики сахарного диабета 1 типа (СД1) используют пять типов аутоантител: к глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2), инсулину (IAA), транспортеру цинка 8 (ZnT8) и структурам островковых клеток. Присутствие двух или более аутоантител, ассоциированных с диабетом, подтверждает диагноз СД1.

Комбинации выявленных аутоантител и их экспрессия могут различаться в зависимости от возраста пациента. Например, у детей до двух лет в первую очередь обнаруживают аутоантитела к инсулину и ZnT8, у детей дошкольного возраста и подростков — аутоантитела к IA-2 и GAD.

Антитела к GAD — маркер аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы, характерного для СД1. Некоторые особенности: Обнаруживаются у 80–90% пациентов с СД1.

Могут появляться за несколько лет до развития симптомов диабета. Зачастую сохраняются в крови в течение многих лет после постановки диагноза, особенно когда другие антитела уже не определяются. Однако аутоантитела к GAD могут обнаруживаться и при других аутоиммунных заболеваниях, поэтому результаты исследования не являются диагнозом, их оценка должна выполняться только врачом.

Антитела к инсулину (IAA) — маркер аутоиммунного инсулита, вызывающего деструкцию β-клеток поджелудочной железы, нарушение синтеза инсулина и, как следствие, развитие абсолютной инсулиновой недостаточности. Некоторые особенности:

Могут быть обнаружены в крови больных СД1 на ранних стадиях заболевания. Рекомендовано определение антител в диагностических целях до начала терапии инсулином (чтобы избежать интерференции с антителами к экзогенному инсулину).

Наибольшую прогностическую ценность анализ представляет в сочетании с определением других специфических антител (GADA, IA-2, ZnT8).

Антитела IA-2 (тирозинфосфатаза)

Антитела к IA-2 — маркер сахарного диабета 1 типа, специфичны для этого типа диабета. Некоторые особенности: Выявляются у 50–70% пациентов (детей и подростков) в дебюте заболевания.Повышение уровня антител может отмечаться за несколько лет до первых клинических проявлений и являться ранним признаком прогрессирования заболевания.

Отсутствие антител снижает вероятность развития СД1, но не исключает полностью.С течением времени уровень аутоантител постепенно снижается, что связано с разрушением клеток, поэтому при длительном течении диабета 1 типа диагностическая ценность антител к IA-2 снижается.

Антитела к ZnT8 (транспортер цинка 8)

Антитела к ZnT8 — дополнительный маркер аутоиммунного диабета, часто сочетаются с IAA, GAD и IA-2. Некоторые особенности:

Обнаруживаются только у пациентов с СД1, а не типа 2 (СД2) или гестационным диабетом. Высокий уровень антител к ZnT8 указывает на наличие аутоиммунного процесса, характерного для СД1. Снижение уровня антител может наблюдаться по мере прогрессирования заболевания. Анализ на антитела к ZnT8 часто проводят вместе с тестами на антитела к GAD, IA-2 и инсулину (IAA) для более точной диагностики. Интерпретация результатов исследований, установление диагноза и назначение лечения должны производиться врачом.

Теперь подробнее. Пять типов антител, которые нужно смотреть для ранней доклинической диагностики сахарного диабета 1 типа:

Первое.

Эндокринологи - диабетологи привыкли наиболее часто смотреть антитела к глютамат амино декарбоксилазе типа 65. Мамы больных диабетом называют их "ГАДАМИ".

Появление аутоантител к GAD65 и GAD67 иногда предшествует развитию инсулинзависимого сахарного диабета.[8] FT, FT. Отмечается схожесть GAD65 с аминокислотными последовательностями некоторых вирусов (например, P2-C белком coxsackievirus), и это гипотетически может играть роль в развитии аутоиммунной реакции, однако твёрдых подтверждений существования такого механизма развития диабета у человека пока не получено. Проводятся исследования рекомбинантного GAD65 (Diamyd) для замедления либо предотвращения развития аутоиммунного диабета.

Значительное снижение экспрессии GAD67 отмечается в ГАМК-эргических интернейронах мозга при шизофрении и психотической форме биполярного расстройства. Одна из рабочих гипотез ("эпигенетическая") связывает это с повышенным уровнем ДНК метилтрансферазы-1. Уровень DMNT1 варьирует в разных слоях ГАМК-эргических нейронов и наряду с GAD67 предположительно может снижать экспрессию белка рилин. Эти результаты получены при анализе образцов мозга пациентов, длительное время получавших антипсихотическую терапию, способную вносить изменения в работу мозга и экспрессию GAD, а также на животных моделях.

Также антитела к GAD часто обнаруживаются у пациентов с редким синдромом мышечной скованности.

В одной семье, члены которой страдают редкой спастической квадриплегией (OMIM 603513), отмечена миссенсная мутация гена GAD1.

На основании данных о вызванном GAD67-нокаутом расщеплении нёба у мышей,anno et al. провели генетический анализ вариаций гена GAD1 в японской популяции, и результаты показали, что гаплотипы гена могут играть роль в расщеплении губы и нёба у людей.

Второе. Антитела к инсулину.

Антитела к инсулину (АТ к инсулину) – это аутоантитела, вырабатываемые организмом против собственного инсулина. Они являются наиболее специфическим маркером сахарного диабета 1-го типа (СД 1-го типа) и исследуются для дифференциальной диагностики этого заболевания. СД 1-го типа (инсулинзависимый СД) возникает в результате аутоиммунного повреждения клеток поджелудочной железы, приводящего к абсолютной недостаточности инсулина в организме. Это отличает СД 1-го типа от СД 2-го типа, при котором иммунологические нарушения играют гораздо меньшую роль. Дифференциальная диагностика типов СД имеет принципиальное значение для составления прогноза и тактики лечения.

Для дифференциальной диагностики вариантов СД исследуют аутоантитела, направленные против клеток островков Лангерганса. Подавляющее большинство пациентов с СД 1-го типа имеют антитела к компонентам собственной поджелудочной железы. И, наоборот, такие аутоантитела нехарактерны для пациентов с СД 2-го типа.

Инсулин является аутоантигеном при развитии СД 1-го типа. В отличие от других известных аутоантигенов, обнаруженных при этом заболевании (глутаматдекарбоксилаза и разнообразные белки островков Лангерганса), инсулин – это единственный строго специфичный для поджелудочной железы аутоантиген. Поэтому положительный анализ на АТ к инсулину считается самым специфичным маркером аутоиммунного повреждения поджелудочной железы при СД 1-го типа (в крови 50 % пациентов с СД 1-го типа выявляются аутоантитела к инсулину). К другим аутоантителам, также обнаруживаемым в крови пациентов с СД 1-го типа, относят антитела к островковым клеткам поджелудочной железы, антитела к глутаматдекарбоксилазе и некоторые другие. На момент постановки диагноза у 70 % пациентов есть 3 и более вида антител, менее чем у 10 % – только один вид и у 2-4 % нет никаких специфических аутоантител. При этом аутоантитела при СД 1-го типа не являются непосредственной причиной развития заболевания, а лишь отражают деструкцию клеток поджелудочной железы.

АТ к инсулину наиболее характерны для детей с СД 1-го типа и гораздо реже выявляются у взрослых больных. Как правило, у пациентов детского возраста они возникают первыми в очень высоком титре (такая тенденция особенно выражена у детей в возрасте до 3 лет). Учитывая эти особенности, анализ на АТ к инсулину считается лучшим лабораторным тестом для подтверждения диагноза "СД 1-го типа" у детей с гипергликемией. Следует, однако, отметить, что отрицательный результат не исключает наличия СД 1-го типа. Для получения максимально полной информации при диагностике рекомендуется анализ не только на АТ к инсулину, но и на другие специфичные для СД 1-го типа аутоантитела. Обнаружение АТ к инсулину у ребенка без гипергликемии не рассматривается в пользу диагноза "СД 1-го типа". С течением болезни уровень АТ к инсулину снижается вплоть до неопределяемого, что отличает эти антитела от других специфических для СД 1-го типа антител, концентрация которых остается стабильной или нарастает.

Несмотря на то что АТ к инсулину считаются специфическим маркером СД 1-го типа, описаны случаи СД 2-го типа, при которых также удалось выявить эти аутоантитела.

СД 1-го типа имеет выраженную генетическую направленность. Большинство больных этим заболеванием – носители определенных аллелей HLA-DR3 и HLA-DR4. Риск развития СД 1-го типа у близких родственников пациента с этим заболеванием увеличивается в 15 раз и составляет 1:20. Как правило, иммунологические нарушения в виде выработки аутоантител к компонентам поджелудочной железы регистрируются задолго до возникновения СД 1-го типа. Это связано с тем, что для развития развернутой клинической симптоматики СД 1-го типа требуется деструкция 80-90 % клеток островков Лангерганса. Поэтому тест на АТ к инсулину может быть использован для оценки риска развития СД в будущем у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом по этому заболеванию. Наличие АТ к инсулину в крови таких пациентов ассоциировано с 20-процентным увеличением риска развития СД 1-го типа в ближайшие 10 лет. Обнаружение 2 и более специфических для СД 1-го типа аутоантител увеличивает риск развития заболевания на 90 % в ближайшие 10 лет.

Несмотря на то что анализ на АТ к инсулину (равно как и на любые другие лабораторные показатели) не рекомендован в качестве скрининга СД 1-го типа, исследование может быть полезно при обследовании детей с отягощенным наследственным анамнезом по СД 1-го типа. Совместно с глюкозотолерантным тестом оно позволяет диагностировать СД 1-го типа до развития выраженных клинических симптомов, в том числе диабетического кетоацидоза. Уровень С-пептида на момент постановки диагноза также оказывается выше, что отражает лучшие показатели остаточной функции клеток, наблюдаемые при такой тактике ведения пациентов из группы риска. Следует отметить, что риск развития заболевания у пациента с положительным результатом теста на АТ к инсулину и отсутствием отягощенного наследственного анамнеза по СД 1-го типа не отличается от риска развития этого заболевания в популяции.

Большинство пациентов, получающих препараты инсулина (экзогенный, рекомбинантный инсулин), с течением времени начинают вырабатывать к нему антитела. У них результат исследования будет положительным вне зависимости от того, вырабатывают ли они антитела к эндогенному инсулину или нет. Из-за этого исследование не предназначено для дифференциальной диагностики СД 1-го типа у пациентов, которые уже получали препараты инсулина. Такая ситуация может возникнуть, когда СД 1-го типа подозревают у пациента с ошибочно поставленным диагнозом "СД 2-го типа", получавшим лечение экзогенным инсулином для коррекции гипергликемии.

Большинство пациентов с СД 1-го типа имеют одно или несколько сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Наиболее часто удается диагностировать аутоиммунные заболевания щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса), первичную недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона), глютеновую энтеропатию (целиакию) и пернициозную анемию. Поэтому при положительном результате анализа на АТ к инсулину и подтверждении диагноза "СД 1-го типа" необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований для исключения этих заболеваний.

Для чего используется исследование?

Для дифференциальной диагностики сахарного диабета 1-го и 2-го типов.

Для составления прогноза развития СД 1-го типа у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом по этому заболеванию, особенно у детей.

Когда назначается исследование?

При обследовании пациента с клиническими признаками гипергликемии: жаждой, увеличением объема суточной мочи, усилением аппетита, потерей веса, прогрессирующим снижением зрения, снижением чувствительности кожи конечностей, образованием длительно не заживающих язв стоп и голеней.

При обследовании пациента с отягощенным наследственным анамнезом по сахарному диабету 1-го типа, особенно если это ребенок.

Что означают результаты?

Референсные значения: < 10 ед/мл (результат отрицательный).

Положительный результат:

• сахарный диабет 1-го типа;
• аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата);
• аутоиммунный полиэндокринный синдром;
• если назначались препараты инсулина (экзогенный, рекомбинантный инсулин) – наличие антител к препаратам инсулина.

Отрицательный результат:

норма; при наличии симптомов гипергликемии более вероятен диагноз "СД 2-го типа".

Что может влиять на результат?

АТ к инсулину более характерны для детей с СД 1-го типа (особенно до 3 лет) и гораздо реже выявляются у взрослых больных.

Концентрация АТ к инсулину снижается вплоть до неопределяемой в течение первых 6 месяцев болезни.

У пациентов, получавших препараты инсулина, результат исследования будет положительным вне зависимости от того, вырабатывают ли они антитела к эндогенному инсулину или нет.

Важные замечания

Исследование не позволяет различить аутоантитела к собственному эндогенному инсулину и антитела к экзогенному (инъекционному, рекомбинантному) инсулину.

Результат анализа следует оценивать вместе с данными тестов на другие специфические для СД 1-го типа аутоантитела и результаты общеклинических анализов.

Третье.

Тирозинфосфатаза (IA-2) – аутоантиген островковых клеток, локализованный в плотных гранулах панкреатических бета-клеток. Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2) выявляются у 50-75 % пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, а также до первых клинических проявлений. IA-2 вместе с антителами к инсулину встречаются чаще у детей, чем у взрослых пациентов, и указывают на агрессивную деструкцию бета-клеток.

С течением заболевания уровень аутоантител в крови постепенно снижается, что связано с разрушением антигенного субстрата. В связи с этим у пациентов, длительно болеющих сахарным диабетом 1-го типа, определение аутоантител может иметь невысокую диагностическую ценность.

Определение уровня антител к GAD, IA-2, инсулину (IAA) и антигенам цитоплазматических компонентов островковых клеток (IСА) имеет большое значение для своевременной диагностики диабета 1-го типа у ближайших родственников пациентов, страдающих диабетом. Предвестником СД-1 можно считать скорее сам факт выявления антител, чем определение какого-то их отдельного вида. Присутствие нескольких аутоантител значительно увеличивает риск развития заболевания в будущем по сравнению с изолированным повышением одного из видов антител. Необходимо учитывать, что антитела к тирозинфосфатазе часто выявляются у детей с сахарным диабетом 1-го типа и значительно реже у людей с аутоиммунным диабетом взрослых (LADA).

Чувствительность исследования уровня IA-2 для диагностики сахарного диабета 1-го типа составляет 57 %, специфичность – 99 %. У детей с повышенным уровнем антител к тирозинфосфатазе риск развития инсулинзависимого сахарного диабета в течение 5 лет составляет 65,3 %.

Антитела выявляются в среднем у 48 % пациентов с недавно диагностированным СД-1, у 57 % пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет и у 46 % людей с продолжительностью болезни более 5 лет.

Выявление предрасположенности к развитию сахарного диабета и ранняя диагностика заболевания позволяют своевременно провести профилактические мероприятия, назначить адекватное лечение и предупредить прогрессирование болезни и развитие осложнений.

Для чего используется исследование?

• Для ранней диагностики аутоиммунного сахарного диабета (СД 1-го типа);
• для диагностики преддиабета;
• для дифференциальной диагностики сахарного диабета 1-го и 2-го типов;
• для дифференциальной диагностики аутоиммунного диабета взрослых (LADA) и сахарного диабета 2-го типа;
• для выявления предрасположенности к сахарному диабету 1-го типа и оценки риска его развития;
• для прогнозирования развития потребности в инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом.

Когда назначается исследование?

При обследовании детей и взрослых с высоким риском развития сахарного диабета (близких родственников больных, страдающих СД-1);

при обследовании людей с гипергликемией или нарушением толерантности к глюкозе.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 – 10 МЕ/мл.

Причины повышения уровня антител IA-2:

• преддиабет (высокий риск развития сахарного диабета);
• сахарный диабет 1-го типа (инсулинзависимый сахарный диабет) у детей;
• аутоиммунный диабет взрослых (LADA);
• гестационный диабет (диабет беременных).

Повышенное содержание антител ассоциировано с потребностью пациента в использовании инсулинотерапии в настоящем времени или в недалеком будущем.

Что может влиять на результат?

При некоторых системных заболеваниях соединительной ткани (например, системной красной волчанке) и болезнях щитовидной железы уровень антител IA-2 может повышаться.

Отрицательный результат исследования полностью не исключает риска развития сахарного диабета 1-го типа. Рекомендовано одновременно определять несколько видов антител к островковой ткани поджелудочной железы.

Решение о необходимости инсулинотерапии принимается на основании показателей уровня сахара в крови, а не количества аутоантител.

Четвертое.

Антитела к структурам В - клеток.

Исследование уровня аутоиммунных антител к островковым клеткам (бета-клеткам) поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, позволяет оценить риск развития сахарного диабета 1-го типа (инсулинозависимого), а также дифференцировать его с сахарным диабетом 2-го типа (инсулиннезависимым). Синонимы и связанные понятия Anti-Islet Cell antibodies

Показания к исследованию:

• обследование пациентов с предрасположенностью к сахарному диабету 1-го типа;
• диагностика сахарного диабета 1-го типа;
• дифференциальная диагностика сахарного диабета 1-го и 2-го типов.

Пятое.

Прогрессирующее снижение массы β-клеток при диабете 1 типа (СД1) является результатом хронической аутоиммунной атаки, направленной против разнообразных молекул, экспрессируемых β-клетками поджелудочной железы. Изменение клеточного и гуморального аутоиммунитета предшествует клиническим проявлением СД1. В настоящее время определены антигены, участвующие в патогенезе СД1, – глутаматдекарбоксилаза (ГДК), фосфотирозинфосфатаза, инсулин, островковые клетки поджелудочной железы. Недавно определен новый аутоантиген – транспортер цинка 8 (ZnT8; Slc30A8).

Аутоантитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8Ab) обнаруживаются только у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1), а не типа 2 (СД2), или гестационным диабетом. Считают, что инсулин хранится в везикулах с расположенными по краям ионами цинка, которые высвобождаются вместе с инсулином под влиянием роста уровня глюкозы.

Их ранее образование позволяет проводить своевременно диагностику и раннее лечение, предотвращающее дальнейшую потерю инсулин-продуцирующих бета-клеток.

РНаличие антител к ZnT8 позволяет также определить выраженность инсулиновой недостаточности и точнее спрогнозировать течение заболевания.