|
Администратор |
|
Зарегистрирован: 08 ноя 2010, 21:07 Сообщения: 962
|
Lapa_pa писал(а): Здравствуйте! Большое спасибо вам за книгу «Виртуозная инсулинотерапия». Пытаюсь подобрать коэффициенты пищевой и поправочный своему сыну. Для начала скажите как правильно подобрать целевые пределы до еды и после еды, о которых написано в книге? Уважаемая Lapa_pa.
В ответ на ваш вопрос публикуем фрагмент из готовящейся к печати книги М. Богомолова "Инсулинотерапия "для чайников"ИТЧ_целевыеПределы_200214
- С чего начать, если сахара в крови держаться на слишком высоком уровне или прыгают в очень широких пределах? - Сначала нужно определиться с целями, которые мы хотим достигнуть. Уровень постановки целей зависит от двух факторов: имеющегося уровня компенсации диабета на данный момент, общего состояния и от количества денег, которые вы готовы ежемесячно тратить на лечение.
- Но говорят же, что в России и во многих других странах лечение диабета бесплатно? - Бесплатный сыр бывает только в мышеловке. Лечиться даром, даром лечиться. Реальная практика последних десятилетий в России показывает, что при большой настойчивости, терпеливости от стояния в очередях бесплатно вы сможете получить ежемесячно 3-5 минутное внимание эндокринолога, рецепты на сахароснижающие лекарства, раз в квартал или раз в год упаковку тест-полосок. Реально сахар нужно контролировать от 4 до 20 раз в сутки. Кроме того необходим доступ к специалисту по телефону или электронной почтой для коррекции дозировок препарата, уровня физической активности, количество и качество потребляемой пищи.
- В чем же заключается постановка этой цели? - Ваша цель формализуется в двух цифрах, к которым вам нужно будет стремиться. Это нижний целевой предел (НЦП) – желаемый уровень сахара в крови натощак. НЦП обычно колеблется от 5 до 9 ммоль/л, реже его можно поднимать до 11, еще реже до 13,9 ммоль/л, как временную меру. Вторая цифра – верхний целевой предел (ВЦП), который обычно задается на уровне 7-13,9 ммоль/л. ВЦП – желаемый уровень сахара в крови через 90 – 150 минут после еды.
- Во многих местах мы читали, что нормальными уровнями сахара в крови являются 5,0 ммоль/л натощак и до 7,0 ммоль/л после еды или по другим данным до 7,8 ммоль/л. Почему же вы задаете иные пределы, отличные от натуральных? - Для того, чтобы удержаться в целевых пределах 5- 7 ммоль/л до и после еды необходимо обязательное измерение до и через 90 – 150 минут после еды с обязательной ежедневной корректировкой доз инсулина и с учетом количества потребляемых хлебных единиц с точностью до 0,1 ХЕ. Это значит, что вам придется потратить от 7 до 12 тест-полосок в день и пользоваться весами «диабетический компьютер», определяющими количество ХЕ с точностью до 0,1 ХЕ, вплоть до того времени пока вы не сможете точно определять количество ХЕ принимаемой пищи на глаз.
- Когда и зачем нужны столь узкие целевые пределы удержания сахара в крови? - Такие целевые пределы абсолютно необходимы при подготовке к беременности и при ведении беременности с обязательным избеганием гипогликемий. Удержание сахара в таких пределах возможно у недавно заболевших людей в течение первых трех-десяти лет от начала заболевания. Желательно стремление к целевым пределам 5-7 ммоль/л при условии отсутствия гипогликемий у детей для предотвращения осложнений, т.к. им скорее всего предстоит прожить с диабетом еще70-90 лет.
- Почему вы так часто упоминаете о гипогликемиях? - Возникновение гипокгликемий чаще других факторов приводит к сильным повышениям уровней сахара в крови, что требует введение значительных дополнительных дозировок короткого инсулина. Такая ситуация встречается очень часто. Ее мы называем «синдром размаха» или «синдром большой амплитуды», методы борьбы с которыми мы обсуждаем дополнительно. Появление гипогликемий требует временного повышения НЦП вплоть до уровня ВЦП, т.е. до практического слияния двух уровней вплоть до дня, когда по результатам самоконтроля будет констатировано отсутствие гипогликемий.
- Когда, почему и до каких уровней можно поднимать НЦП от 5,0 ммоль/л? - Как мы уже упомянули, при однократной гипогликемии целесообразно поднять НЦП до 6,0 л на 2-3 дня. Если гипогликепия случилась дважды за день или чаще НЦП можно поднять до уровня ВЦП, т.е. до 7,0 ммоль/л на 3-4 дня вплоть до устранения гипокликемий. Если гипогликемия происходит более чем через 120 минут после окончания приема пищи, то поднимать следует уже ВЦП, одновременно коррегируя дозу короткого инсулина.
- Когда целесообразно поднимать НЦП выше 7,0 ммоль/л? - Если у человека нет возможности контролировать уровень сахара в крови чаще 4х раз в сутки; если у человека в прошлом имели сосудистые катастрофы, типа инфаркта миокарда или инсульта, то НЦП желательно поднимать до 7-9 ммоль/л, что с большей вероятностью позволяет избегать гипогликемий, влекущих за собой смертельную опасность от сосудистых катастроф. Быстрый и массированный вход глюкозы из кровеносного русла в клетки влечет за собой уход калия из кровеносного русла, что сильно повышает вероятность спазма кровеносных сосудов и соответственно вероятность развития повторных сосудистых катастроф. Иначе говоря, лучше умереть от осложнений диабета в 80 лет, чем от инфаркта миокарда в 45. В этом заключается смысл управления НЦП в указываемых пределах.
- Выше какого уровня нельзя повышать НЦП? - НЦП нельзя повышать выше 13,9 ммоль/л, т.к. при более высоких уровнях в клетках развивается абсолютный голод. Печень начинает производить в кровь кетоновые тела, что приводит к развитию кетоза, затем кетоацедоза или к «закислению» крови. 4 В редчайших случаях нам приходится сталкиваться с пациентами, приносящими дневники самоконтроля со средними уровнями сахара в крови 15-25 ммоль/л. Часто попытки врача в течение 3-7 дней завести сахар под 10 ммоль/л заканчиваются неудачно, т.к. даже при сахаре 14-15 ммоль/л пациент чувствует страшную слабость, головокружение, дрожь в руках, потливость, рассеянность сознания. Это состояние называется ложной гипогликемией. В таких случаях приходится приводить сахар в норму в течение более длительного промежутка времени. Но в течение первой недели приходится сохранять НЦП на уровне 15-16 ммоль/л, начиная со снижения ВЦП до 16-17 ммоль/л. Затем мы постепенно подтягиваем и НЦП и ВЦН вниз до желаемых уровней.
- Чем отличается управление ВЦП от управления НЦП? - НЦП приходится изменять чаще, особенно в сторону подъема в случае возникновения гипогликемий или при первичном установлении уровня НЦП. ВЦП мы трогаем сравнительно редко. Повышать ВЦП приходится в случае перехода на пищу с более низким гликемическим индексом, т.к. подъемы сахара в крови тогда могут проходить в более позднее время. Иногда ВЦП приходится поднимать одновременно с НЦП на время течения простудного или инфекционного заболевания, особенно если оно сопровождается повышением температуры выше 37 градусов по Цельсию. Приходится сдвигать одновременно НЦП и ВЦП вверх при подготовке к операциям с общим наркозом и на послеоперационный восстановительный период. Сдвиг целевых пределов вверх на очень длительные периоды приходится проводить пациентам с хроническим алкоголизмом или наркоманией. Оба предела являются факторами управления сахара в крови с одной стороны и управляемыми факторами с другой.
- Могут ли совпадать уровни НЦП и ВЦП? - Да, могут. Чаще случается так, что НЦП подползает к ВЦП вверх, особенно при изначально заданных узких целевых пределах от 5 до 7 ммоль/л, например. Может получаться так, что на какой-то период времени НЦП повышается до уровня ВЦП и если не удается преодолеть гипогликемии вслед за этим ВЦП отрывается вверх и уходит на 2-3 и более моль/л вверх. Длительное совпадение НЦП и ВЦП возможно для лиц, сравнительно редко контролирующих сахар в крови, для пожилых лиц и лиц в старческом возрасте; а также для лиц, контролирующих диабет по «свежей получасовой моче» при помочи тест-полосок для определения глюкозы в моче, что обсуждается в соответствующем разделе книги.
- Как следует изменять уровни НЦП и ВЦП в течение жизни? - У детей крайне желательно придерживаться уровней НЦП и ВЦП максимально приближенным к физиологическим нормам, т.е. от 5 до 7 ммоль/л. От начала до завершения полового созревания во время подросткового возраста резко повышается количество гормонов – «противников» инсулина. На несколько лет подросткового возраста устанавливается скачка сахаров. Очень часто наблюдается яростное несогласие подростка соблюдать рекомендации и правила проведения самоконтроля – «диабет это дело родителей». Но даже при наличии плодотворного сотрудничества и взаимодействия подростка с родителями и с врачом удержать сахар в пределах 5-7 чаще не удается. Чаще приходится поднимать НЦП до 6-7 ммоль/л, а ВЦП до 9-10 ммоль/л. Девушкам заболевшим до полового созревания мы чаще рекомендуем наступление беременности в сравнительно ранние возрастные сроки в 18-22 года, что дает большую уверенность в отсутствии осложнений и в благоприятный исход беременности. Подготовка к беременности и ее ведение требует целевых пределов 5-7 ммоль/л любой ценой. При установлении стабильного профессионального режима: работа с понедельника по пятницу со сравнительно фиксированными по времени и по количеству приемами пищи при определении сахаров в крови 4-5 раз в сутки можно придерживаться целевых пределов от 5-6 до 9-10 ммоль/л. При резком повышении уровней физической активности во время отпусков, каникул, а также в выходные дни или дачный осенний/весенние сезон рекомендуется повышение ПЦП на 1 -2 ммоль/л помимо увеличения общего количества медленно усваиваемых углеводов. При выходе на пенсию чаще резко снижается материальный уровень благосостояния и уменьшается возможность приобретения достаточного количества полосок, что приводит к снижению частоты самоконтроля и соответственно требует увеличения как НЦП, так и ВЦП на 1-2 ммоль/л. Понятно, что низкие целевые пределы не могут существовать для ослепших пациентов, для пациентов, перенесших сосудистые катастрофы. В течение жизни как НЦП, так и ВЦП могут передвигаться как вниз, так и вверх в зависимости от ставящихся целей.
- Отражает ли гликированный гемоглобин и фруктозамин достижение желаемых уровней целевых пределов? - При проведении активных действий по корректировке дозировок инсулина желательно пользоваться определением уровня фруктозамина, потому как время жизни этого белка составляет около двух недель, то мы может судить о достижении желаемых уровней целевых пределов при определении фруктозамина дважды в месяц. Если мы встречаемся с пациентом один раз в квартал или реже, то целесообразнее и дешевле на 90-120 дневном промежутке пользоваться показателем гликированного гемоглобина. Ежедневный контроль достижения желаемых уровней целевых пределов можно проводить путем ежедневной телефонной связи пациента с врачом или связи через Интернет
- Что лучше: держаться на среднем уровне сахара в крови 9 ммоль/л при размахе от 2 до 16 ммоль/л или жить без большого размаха на уровнях 8-10 ммоль/л с тем же средним сахаром 9 ммоль/л? - Большого размаха сахаров «синдрома большой амплитуды» следует избегать всегда, везде и в любом случае. Большие перепады сахаров помимо засахаривания (гликирования) белков с потерей их функции также приводит к отеку мембраны, подстилающей клетки внутреннего слоя выстилки мельчайших кровеносных сосудов. За отеком этой основной мембраны следуют другие поражения, такие как появление мешкообразных вырастов на внутренней поверхности сосудов, где застаивается кровь. Происходят надрывы этих мешкообразных вырастов с последующим кровоизлиянием. В последующем на это месте разрастаются тяжи с последующим развитием на этом месте рубцов. Такого рода изменения в почках, задней стенке глаза, с кровеносных сосудах нервных стволов, других тканях и органах приводят к постепенному нарушению их функций. Поэтому мы утверждаем, что лучше жить на несколько повышенном сахаре с тем же средним значением при отсутствии размаха сахаров. Нам известны жизненные примеры пациентов, в том числе известных профессоров – диабетологов, проживших до 70-90 лет с диабетом, при среднем уровне сахара в крови 9-11 мммоль/л. Современные технологии дают возможность удерживать сахар в крови в значительно более низких и узких целевых пределах.
- Какие еще мероприятия обязательно нужно проводить при управлении целевыми пределами? - Обычно НЦП мы начинаем повышать при обнаружении значения коэффициента на сахар в крови выше 0,4 ед/моль/л либо при отрицательном значении коэффициента на сахар в крови; также НЦП приходится повышать, если время необходимое для снижения уровня сахара в крови на 1 ммоль/л составляет или превышает 20 минут/моль/л. Поэтому временно повышая НЦП необходимо снижать коэффициент на сахар в крови до 0,05-0,1 ед/моль/л. Желательно определять истинное значение коэффициента на сахар в крови на так называемом чистом промежутке при стартовом уровне сахара в крови 13,9 ммоль/л и ниже, что описано в разделе о коэффициенте на сахар в крови. При подъеме НЦП необходимо возвращать время экспозиции между инъекцией и началом приема пищи от 20-30 минут / моль/л до 5-10 минут/ моль/л. Одновременно желательно снижать гликемический индекс принимаемой пищи путем введения овощей, зелени, препаратов инулина, продуктов из топинамбура в начале приема пищи. Если позволяет нормальная масса тела и состояние жирового обмена можно использовать смеси растительных масел для снижения гликемического индекса. Например, особо благоприятна смесь горчичного и оливкового масла; льняного и подсолнечного масла, что также позволяет поддержать оптимальное соотношение в потреблении омега 3, омега 6. При повышении целевых пределов желательна активизация аэробных физических нагрузок. При снижении целевых пределов необходимо учащение определения сахаров в крови. Администрация Форума.
|
|