Форум для людей с сахарным диабетом

Питающие ненависть клинические рекомендации
С завидным упорством Минздрав двигается к переходу на обязательность клинических рекомендаций. Сдвиг официального действия на год не повлиял на решимость сформировать на основе КР всю Программу ОМС и вывести их в тотальный стандарт клинического поведения врача. Минздрав не желает видеть недостатков, врачу есть за что ненавидеть вполне полезный документ.

Депутаты Госдумы осознали невозможность обязательности клинических рекомендаций и проголосовали за отсрочку их действия ещё на год, надеясь, что к тому времени Минздрав сопоставит прописанные в КР клинико-диагностические обязательства с реальными возможностями ЛПУ всех уровней. Тем не менее при сомнительной законности КР уже стали обязательными из-за действующих законов, в которые новеллы о клинреках включили с подачи экс-министра Вероники Игоревны задолго до их создания.

Напрасно комитет Госдумы по охране здоровья посоветовал в 2024 году заняться «откаткой» экономического обоснования применения клинреков в ЛПУ, предложив ведомству поработать над разработкой закона о локальных протоколах, учитывающих возможности регионов. Минздрав уверен, что «завершить работу ‎по подготовке медицинских организаций к оказанию медицинской помощи ‎на основе клинических рекомендаций» позволяет окончание реализации в 2024 году Нацпроекта «Здравоохранение», включающего развитие первички и борьбу с ССЗ и онкозаболеваниями.

Излишне сопоставлять имеющиеся для воплощения в практику КР средства с желанием Минздрава в мгновение ока повысить качество медицинской помощи, при закодированных на дефицит государственных ЛПУ. С визуализацией дефицита программы ОМС неплохо борются штрафные санкции, успешно возвращая оплату за выполненную медпомощь в копилку ФФОМС. В конце концов отвечать за исполнение КР назначен врач, вот пусть у него и болит голова.

И болит, потому что нет ни времени, ни сил, ни возможностей для выполнения КР, и научное содержание вызывает нарекания, например, обилие гомеопатии в ЛОР нозологиях. Не только головную боль у врача инициируют ретивые судебно-следственные кадры и представители разношёрстных комиссий, возведшие клинреки в императив, а приверженный к проверке каждой буквы Верховный суд не обращает внимания на сомнительную законность документов, указывая, кого и как карать за неисполнение юридически не действительного, но существующего.

«Мы стали очевидцами складывающейся прямо сейчас судебной практики буквального понимания содержания этих документов и оценки их исполнения в дихотомии “выполнено – не выполнено”. И мы наблюдаем немыслимое с профессиональных позиций вмешательство в содержание самих клинических рекомендаций, и даже погружение в них таких чисто контрольных инструментов, как “критерии оценки качества медицинской помощи” <…> Отрицательный ответ о “выполнении” критерия тупо равен “нарушению” и гарантирует обвинительный вердикт в случае разбирательства», – констатирует в подробном анализе жизнедеятельности КР врач Андрей Таевский.

Клинические рекомендации опрометчиво отправлять «в сорную корзину истории», но признать их банкротство необходимо ради святого для Минздрава – повышения

Минздрав представил новые правила поэтапного перехода на клинические рекомендации

Минздрав России разработал проект поправок в постановление Правительства РФ о поэтапном переходе системы здравоохранения на работу по клиническим рекомендациям (КР). Уточнения гласят, что все выпущенные до 1 января 2024 года КР, несмотря на формальную пролонгацию переходного периода до 2025 года, все равно обязательны для выполнения. Отсроченное действие с 2025 года будет только у документов, принятых в течение 2024 года.
В постановлении №1968 от 17 ноября 2021 года в текущем виде говорится, что КР, принятые Минздравом после 1 июня 2022 года, применяются с 1 января этого года. Предлагаемые поправки Минздрава фактически оставят это положение нетронутым, но конкретизируют, что все вновь принятые в течение 2024 года рекомендации вступят в силу со следующего года.
Таким образом, к документам, теперь обязательным к исполнению, будут относиться 85 клинрекомендаций, размещенных в рубрикаторе министерства после 1 июня 2022 года, – это рекомендации по лечению и диагностике сахарного диабета у взрослых (1-го и 2-го типа), рассеянного склероза, различных видов солидных опухолей и онкогематологических болезней, ОРВИ, гриппа, нарушений липидного обмена и других.
Для клиник это означает, что после утверждения вносимых в постановление поправок при проверке качества медпомощи и обязательных назначений аудиторы будут сверяться именно с данными версиями клинических рекомендаций.
В конце 2023 года Госдума по предложению правительства продлила дату завершения поэтапного перехода на всеобщую работу по КР с 1 января того года до той же даты 2025-го. Из прямого толкования новеллы следовало, что клинические рекомендации, выпущенные в предыдущие полтора года, станут обязательными только с 2025 года, однако в вышеназванном проекте Минздрава послабление вводится только для свежепринятых документов.
Министерство объясняет перенос финального внедрения КР для практической деятельности врачей и формирования программы госгарантий тем, что нацпроект «Здравоохранение» завершается как раз в 2025 году, а значит, к этому времени медицинская инфраструктура будет готова для полноценной работы.
https://vademec.ru/news/2024/01/17/minz ... mendatsii/

Фармкомпании обеспокоены переносом срока внедрения клинических рекомендаций

Полный переход на клинические рекомендации по оказанию медпомощи фактически откладывается на 2026 год, указывает в своем письме в адрес Минздрава ассоциация иностранных фармкомпаний «Инфарма». Это связано с тем, что ведомство предложило правительству сдвинуть срок завершения перехода к обязательному использованию рекомендаций на год — на 1 января 2025 года, а программа госгарантий медпомощи на практике формируется на год вперед. Ассоциация отмечает, что отсрочка отложит для определенных категорий пациентов доступ к инновационной терапии, и предлагает при формировании программы госгарантий на 2025 год учитывать клинические рекомендации, принятые до 1 июля 2024-го.
Фармацевтические компании просят Минздрав уточнить сроки завершения перехода к оказанию медицинской помощи в больницах и поликлиниках на основании клинических рекомендаций. Соответствующее письмо в ведомство направила ассоциация иностранных фармкомпаний «Инфарма».
Поясним, что с 2018 года в РФ идет реформа стандартов оказания медпомощи. Согласно обновленному закону «Об основах охраны здоровья граждан», все случаи лечения, кроме оказываемого в рамках клинической апробации, должны проходить в соответствии с клиническими рекомендациями. В этих документах собрана информация по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов, в том числе протоколы ведения пациентов, варианты вмешательств и описание последовательности действий медработника с учетом течения заболевания. Цель рекомендаций — не только дать медработникам доказательную базу для выбора тактики лечения, но и обеспечить возможность объективной оценки их действий при аудите качества медпомощи страховыми организациями и судом.
Разработку и обновление клинических рекомендаций ведут профильные некоммерческие организации, апробацией занимается Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава. В 2019–2022 годах его специалисты провели экспертизу более 720 проектов рекомендаций для лечения различных заболеваний, что позволило Минздраву одобрить примерно 90% документов из числа запланированных.
Согласно утвержденному в 2021 году плану перехода к клиническим рекомендациям, полностью работа над ними должна была закончиться к середине 2023 года, обязательными к использованию они должны были стать с 1 января 2024-го. Однако в конце прошлого года правительство перенесло этот срок на 1 января 2025 года.
В январе Минздрав представил проект постановления правительства, который вносит соответствующие поправки в документ о поэтапном переходе. Это значит, что уже опубликованные клинические рекомендации обязательны к применению, но те, что будут формироваться в этом году, станут обязательными для медорганизаций только со следующего года. Ранее стандартным сроком от момента публикации рекомендаций до момента их внедрения считалось шесть месяцев.
«Отдельные клинические рекомендации, опубликованные, например, в феврале текущего года, будут фактически реализованы в рамках программы государственных гарантий лишь через два года, что ощутимо задержит доступ инновационной терапии для пациентов»,— указывает в письме исполнительный директор «Инфармы» Вадим Кукава. Ассоциация предлагает указать в постановлении, что при формировании программы госгарантий на 2025 год следует учитывать клинические рекомендации, принятые до 1 июля 2024 года, то есть ввести дополнительный этап их внедрения.
Отметим, что задержки с фактическим внедрением клинических рекомендаций происходили и раньше. Госзакупки определенных лекарств, записанных в них, далеко не всегда росли сразу после перехода, поскольку региональные власти не всегда способны оперативно увеличивать финансирование (см. “Ъ” от 28 апреля 2022 года).
По словам источника “Ъ” в фармотрасли, предложенное сейчас Минздравом изменение сроков происходит по той же причине.
«Да, расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2024 году вырастут на 8%, до 1,33 трлн руб., но возможности региональных бюджетов гораздо скромнее, особенно с учетом обязательств, которые сейчас у них есть. В такой ситуации требовать дополнительных расходов на госзакупки препаратов бессмысленно»,— говорит он. Сам Минздрав, впрочем, связывает перенос сроков завершения перехода к клиническим рекомендациям с желанием синхронизировать его с окончанием нацпроекта «Здравоохранение», призванного обновить систему здравоохранения по всей стране.
https://www.kommersant.ru/doc/6493024

Правительству пожаловались на давление Минздрава на рабочие группы по клинрекам ( клиническим рекомендациям).

Пациентская организация заявила о давлении Минздрава на членов рабочих групп по обновлению клинических рекомендаций по лечению злокачественных новообразований. Источники «МВ» говорят о неофициальных рекомендациях ведомства удешевить схемы терапии или ограничить верхнюю планку их стоимости конкретной суммой. В итоге некоторые врачи-эксперты отказались участвовать в разработке новых КР.
Члены рабочих групп по разработке обновленных клинических рекомендаций (КР) по лечению онкологических заболеваний стали получать неофициальные рекомендации от Минздрава исключить некоторые дорогостоящие инновационные методы противоопухолевой терапии — на это в письме премьер-министру Михаилу Мишустину пожаловался глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский (с документом ознакомился «МВ»).
В чем заключается давление?
Саверский пишет, что министерство «оказывает давление» на рабочие группы в связи с тем, что текущее финансирование не позволяет обеспечить исполнение КР в необходимом объеме. Это подтверждается не только сообщениями врачей-экспертов, но и документами: к письму приложен протокол совещания рабочей группы по эффективности применения противоопухолевой терапии (ее возглавляет глава Минздрава Михаил Мурашко), где замминистра Евгению Камкину дано поручение совместно с Депздравом Москвы, Научным центром экспертизы средств медицинского применения, Центром экспертизы и контроля качества медпомощи и Росздравнадзором «проработать предложения по доработке клинических рекомендаций по раку легкого, молочной железы, почки, предстательной железы, колоректальному раку и меланоме, включая подходы к определению показаний, назначению и проведению противоопухолевой терапии онкологическим пациентам». Эти органы и организации по закону не вправе участвовать в «доработке клинических рекомендаций», отмечает Саверский. Как он пояснил «МВ», такое поручение — грубое вмешательство в компетенции врачебного профессионального сообщества.
Как готовятся клинреки
Клинические рекомендации — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медицинского работника при различных диагнозах и состояниях пациента. КР обновляются не реже одного раза в три года.
В 2018 году в Законе «Об охране здоровья» была утверждена процедура принятия клинических рекомендаций. Разрабатываются они некоммерческими профессиональными медицинскими организациями и профессиональными объединениями врачей, утверждаются Научно-практическим советом при Минздраве.
В разработке клинических рекомендаций по лечению злокачественных новообразований участвуют, в частности, Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи, Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи, Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока, Ассоциации эндокринных хирургов, Российская ассоциация эндокринологов и другие медицинские сообщества.
Переход на обязательные клинические рекомендации на всех уровнях медицинской помощи запланирован на 1 января 2025 года.
По словам главы ассоциации онкопациентов «Здравствуй!» Ирины Борововой, по некоторым клиническим рекомендациям, проекты которых уже готовы и обсуждаются, введение ряда инновационных лекарственных препаратов перенесено на более поздний срок или вообще исключено, либо лекарственные схемы не соответствуют международным рекомендациям: сочетания препаратов и дозировки вызывают сомнения в эффективности терапии. Ассоциация также готовит обращения в госорганы с требованием вернуть КР в полном объеме.
«МВ» направил запрос в пресс-службу Минздрава, однако до публикации материала комментарий не был получен.
Что хотят изменить
Саверский пояснил, что перечисленные в протоколе совещания онкозаболевания — это именно те, по которым возникли разногласия. Источник в фармкругах подтвердил, что конфликты имеют место в рабочих группах «по очень многим онкологиям». Другие собеседники «МВ» назвали рак почки, молочной железы и легких среди тех, по лечению которых возникли споры.
В разговоре с «МВ» Саверский также пояснил суть некоторых рекомендаций Минздрава членам рабочих групп. Один из вариантов — что будут исключены все инновационные нововведения по лечению онкозаболеваний, которые были добавлены в клинреки с 2021 года. Также обсуждается привязка стоимости лечения к минимальному размеру оплаты труда (МРОТ) или ограничение 100 тыс. руб.
Три источника, знакомых с процессом разработки онкологических КР, подтвердили «МВ» эту информацию. Один из собеседников, пожелавший остаться анонимным, сообщил, что действительно обсуждается привязка стоимости лечения к МРОТ: одна схема не должна быть дороже 4—5 размеров минимальной оплаты труда (в 2025 году 22 440 руб., соответственно, обсуждаемое ограничение стоимости лечения — 90—112 тыс. руб.).
Один из источников уточнил, что официально ни Минздрав, ни его структуры (например, Центр экспертизы и контроля качества медпомощи, который контролирует принятие КР) не заявили, что есть финальное решение одобрить обновленные клинрекомендации в урезанном варианте. «При этом кулуарно нам говорят, что мы можем сейчас вносить в проект клинреков все, что требуется, однако потом некоторые пункты могут вычеркнуть либо при утверждении КР, либо вообще отредактируют после их принятия, если денег не будет хватать», — пояснил он «МВ». По словам источника, «в этом году всем ясно дали понять, что экономическая эффективность теперь стоит над клинической».
По словам собеседников «МВ», споры при разработке КР вылились даже в открытые конфликты. В итоге минимум несколько врачей-экспертов отказались продолжать работу над обновленными клинреками.
Денег на борьбу с онкологией в России стало меньше, констатируют участники рынка. Ирина Боровова, которая уже несколько раз в 2024 году просила Минздрав и правительство увеличить расходы на борьбу с раком, после опубликования проекта бюджета на 2025—2027 годы направила новые обращения в кабмин и Госдуму. В письме на имя спикера нижней палаты парламента Вячеслава Володина (с документом ознакомился «МВ») глава ассоциации онкопациентов пишет, что нынешняя редакция бюджета заложила те же расходы на борьбу с онкозаболеваниями, что и в предыдущую трехлетку (2021—2024 годы), по 140 млн руб. ежегодно. При этом число пациентов растет, а инфляция за три года составила около 35%. Подорожала также диагностика, появились технологии искусственного интеллекта (ИИ). Ассоциация получает растущее количество жалоб от пациентов на задержки оказания медпомощи, а также обращения от регионов по поводу нехватки собственных бюджетов на лечение онкологии.
Боровова попросила Володина провести оценку реальной потребности денег на борьбу с раком и поручить Минфину предусмотреть для этого выделение дополнительных средств.
Опасная тенденция
В «Народном фронте» считают, что проблема рассогласованности профсообщества и регулятора по поводу финансирования возникла во многом из-за отсутствия реальных расчетов, сколько денег нужно для нормального лечения пациентов. По словам главы бюро расследований организации Валерия Алексеева, даже на комиссиях Минздрава по Перечню ЖНВЛП идут споры о числе пациентов.
«У нас до сих пор нет нормальных регистров пациентов, а значит, нет и расчетов, сколько конкретно денег нужно на инновационную терапию — и проблема эта касается и лекарственного перечня, и клинических рекомендаций. Часто говорят, что «денег не хватает», но не хватает 100 млн руб., 5 млрд или триллиона? Возможно, сумма дефицита небольшая — ее можно было бы получить от Минфина и прописать все необходимое лечение», — пояснил «МВ» Алексеев.
Проблема составления КР — старая и больная: на соблюдение всех международных рекомендаций и лекарственных схем денег давно не хватало, однако некоторое смещение затрат в сторону онкопомощи в последние годы смягчало ситуацию, рассказал «МВ» проф. кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Василий Власов. Теперь же, при еще большей нехватке денег, в том числе в онкологии, проблема вышла на поверхность.
«Во всех странах идет процесс оптимизации затрат на такое лечение, и нигде в мире денег на онкологию не выделяется достаточно. Проблема в другом: в России, в отличие от Британии, Германии и США, нет системы оценки медицинских технологий, которая могла бы находить компромисс между затратами государства и клинической эффективностью (например, исключая самые дорогие препараты). Вместо прозрачного механизма у нас давление и коррупционное влияние», — заявил Власов.
Он пояснил, что врачи, разрабатывающие клинреки, оказались в очень сложной ситуации — Минздрав ждет рекомендации, которые были бы одинаково хороши и для пациента, и для бюджета. «При этом КР категорически нельзя рассматривать как механизм экономии средств, их суть в том, что они предписывают, как правильно лечить и предлагают варианты», — считает Власов.
По словам Александра Саверского, проблема не в том, что конфликты касаются чувствительной сферы — онкологии, а в том, что нарушено разделение полномочий. «Составление клинреков — та компетенция, которой много лет добивалось медицинское сообщество, — теперь вдруг резко атакована со стороны государства. Сам смысл КР в том, что они независимы, это научная оценка. Если этот тезис будет нарушен, то дальше мы можем забыть о «золотых» стандартах лечения, причем тенденция коснется постепенно всех специализаций», — предупреждает глава Лиги защитников пациентов.