Нужна ли психологическая поддержка людям с диабетом?

03.02.2015 01:24

Eще в январе 1988 года в Московском городском психоэндокринологическом центре на улице Старый Арбат, д. 25, когда мы открывали одну из первых в России школ диабета, профессор А.И. Белкин (фото 1) – руководитель центра, которому самому были не чужды проблемы диабета, настоял, чтобы Клуб назывался «Школа здоровья психофизической саморегуляции». Впоследствии Клуб приобрел право носить имя Эрнесто Рома

с разрешения его потомков – португальского врача, первым в мире открывшим школу диабета в Лиссабоне.

 

 В 1986 г. медицинский директор центра Л.Г. Герцик задепонировал в Центральной Медицинской Библиотеке СССР первую рукопись НА РУССКОМ языке, посвященную проблемам обучения людей с диабетом, где значимое внимание уделялось проблемам оказания психологической помощи при диабете и ожирении. С июня 1990 г. инициативу у психиатров перехватили эндокринологи. Стали внедряться на рынок СССР глюкометры и тест-полоски, нужно было обучать больных пользованию новыми товарами. Работа Клуба им. Эрнесто Рома при содействии врачей психоэндокринологов осуществлялась силами студенческого медицинского кружка, самыми активными членами которого были Розина Н.В., Вагина И.В., Обухов Я.Л., Курников А.В., Черникова Н.А., Пархоменко А.Д., Федотова Е.А., Батлес – Плотников Д. и другие. Многие из врачей посвятили свою последующую карьеру взаимодействию с людьми с сахарным диабетом.

Школа им. Э. Рома разрабатывала вопросы Внутренней Картины Болезни (переживания болезни), этапов психологической адаптации к диабету, механизмам внутренней психологической самозащиты при диабете. Посетителей Школы им. Э. Рома обучали способам внешней психологической самозащиты и оптимальной адаптации. Использовались различные методики групповой психотерапии и нестандартные методики. Анализировался почерк больных, давались рекомендации по исправлению почерка. Практиковались методики «входа в параллельное состояние сознания». Доктор Назлоян вместе с пациентом лепил его собственный скульптурный портрет, психотерапевтически корректируя черты лица. Ныне известный нарколог Я. Маршак в те времена занимался йоготерапией людей с диабетом, как разновидностью психотерапевтической помощи. Ожирение психоэндокринологи рассматривали как ПСИХИЧЕСКУЮ болезнь психосоциальной дезадаптации или как разновидность наркомании. М. Богомолов проводил писихофизиологические исследования, в том числе с использованием методики biofeedback. Изучались  ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ гипогликемии. При приближении и наступлении гипогликемии одни пациенты становились веселыми и развязанными – как будто опьяневшими, другие агрессивными, третьи грустно задумчивыми…   Одновременно с разнообразными психологическим тестами использовались и редкие методики. Очередь из пациентов, желавших попасть на  6-12 занятий в группу из 8 -10 человек, растягивалась до полутысячи человек.

А.И. Белкин являлся учредителем и первым Президентом Российской Психоаналитической Ассоциации и первым Главным редактором журнала РПА. Двери центра были открыты для врачей всех специальностей. В 1990 году были изданы под ред. М. Богомолова «Материалы научно- практической конференции «Медикопсихологическая реабилитация пациентов с сахарным диабетом и ожирением». Уже в октябре 1994 года вышло из печати 1-е из 6-ти изданий Обучающей программы «Школа психофизической саморегуляции для пациентов с сахарным диабетом» под ред. М. Богомолова. Эта книга уже содержала главы «Психологические проблемы пациентов с сахарным диабетом» и материалы о внутренней картине болезни, о механизмах психологической самозащиты…

Со стороны официальных эндокринологов в 1990 – 1995 г.г. Школа им. Э. Рома стала подвергаться яростным нападкам. Утверждалось, что главное достигать нормальных уровней гликированного гемоглобина, даже путем погружения пациента в тревоги и в депрессии. «Не лезьте не в свое дело, в эндокринологию…»-говорили с трибун самых высоких форумов ныне известные эндокринологи и диабетологи. А.И. Белкин горой встал на защиту Клуба им. Э.Рома: «Вы занимайтесь инсулинами, тест-полосками, а мы будем заниматься психологией… Мы друг другу не мешаем». Для административно-бюрократического закрытия вопроса А. Белкин утвердил в советском Минздраве «Методическое пособие по оказанию психологической помощи больным диабетом». Тираж этого издания был настолько мал, что вряд ли где то, кроме библиотеки РДА и ЦМБ сохранился. А.И. Белкин был признан посмертно Почетным членом МОО «Российская диабетическая ассоциация», о чем публиковала материалы Российская Диабетическая Газета (РДГ).

Прошли всего пара десятков лет и «официальная» эндокринология стала признавать необходимым наличие в обучающей команде клинического психолога. Международная Диабетическая Федерация с 2013 года стала писать в своем журнале о депрессиях, тревогах при диабете.

 

Понятно, что в условиях экономического кризиса, когда денег на инсулины не хватает, ставить вопрос о помощи больным диабетом со стороны клинических психологов не представляется возможным. Но во времена социально-экономических кризисов количество тревог и депрессий волнообразно нарастает. РДА считает РЕАЛЬНЫМ доработку и переиздание «Материалов научно- практической конференции «Медикопсихологическая реабилитация пациентов с сахарным диабетом и ожирением» и «Методического пособия по оказанию психологической помощи больным диабетом». Проект осуществим, но не хочется «наступать на грабли» очередной раз. Если РДА получит на Форуме своего сайта хотя бы две тысячи откликов по проблеме, то мы будем тратить время и деньги, чтобы подготовить и переиздать хотя бы 1000 экземпляров брошюры.

Если нет – то и дискуссия по теме будет полезной включая конструктивную критику в наш адрес.

 

М. Богомолов, врач психоэндокринолог, диабетолог.

 

P.S.  Наше искреннее любопытство и глубокое сочувствие вызвала публикация наших коллег из Московского научно исследовательского института психиатрии, где ранее работал профессор А.И. Белкин, основатель первой в России «Школа здоровья психофизической саморегуляции им. Э. Рома».

 

 

Бобров А.Е., Довженко Т.В., Кулыгина М.А.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Цель данной работы состоит в обсуждении соотношения между медицинскими (психиатрическими), психологическими и социальными составляющими лечебного процесса. Практическое значение этой проблемы обусловлено формированием комплексного (с участием психиатров, медицинских психологов, социальных работников) подхода к ведению больных психическими расстройствами, а также рядом организационных и методических вопросов, возникающих при оказании полипрофессиональной психиатрической помощи. Что же касается теоретической стороны этой проблемы, то она затрагивает некоторые актуальные методологические вопросы, которые могут оказать серьезное влияние на дальнейшие перспективы охраны психического здоровья [4, 7, 9, 10].

Психиатрия, как отрасль медицины, прошла длительный путь развития. В ходе этого развития она не только обогатилась, но и качественно усложнилась. В результате произошла ее дифференциация на ряд субспециальностей, таких как психотерапия, наркология, сексология и судебная психиатрия. Кроме того, большое значение приобрели смежные дисциплины – медицинская психология и социальная работа в психиатрии.

Однако это лишь формальная сторона дела, которая касается предмета и сфер деятельности психиатров.

Существенно большее значение имеет методологическая сторона. В этой сфере в психиатрии наметилось несколько основных направлений, каждое из которых постепенно обретает свой язык, понятийную и концептуальную систему. Здесь, в частности, выделяют клиническую психиатрию, которая связана с оказанием лечебной помощи психическим больным, биологическую психиатрию, занятую изучением нейрохимических и нейрофизиологических механизмов заболеваний и разработкой соответствующих диагностических и терапевтических методов. К важнейшему направлению психиатрии относится социальная психиатрия, которая определяет общую организацию психиатрических служб, а также соотносит научно-образовательные структуры и профессиональные стандарты с общественными потребностями. Наконец, одним из центральных направлений в психиатрии является так называемая психологическая психиатрия, которая привносит психологические знания, методологию и инструментальную базу в психиатрию и, в то же время, влияет на психологию, передавая ей клинические запросы и предоставляя конкретный клинический материал для психологических исследований.

Психологическая психиатрия – сложное понятие.

Говоря в общих чертах, обычно под этим направлением в психиатрии понимают психологическое тестирование, психотерапию и психосоциальную реабилитацию. Однако, на самом деле, оно не исчерпывается этим. Дело в том, что основной для клинической психиатрии клинико-психопатологический феноменологический метод во многом является именно психологическим методом. Он в значительной степени связан с традицией интроспекции, которая основывается на получении и систематизации сведений, почерпнутых из субъективных переживаний пациента [8, 14]. При этом психопатологические феномены, а также связи между ними эмпатически и интуитивно опосредуются субъективным восприятием врача-психиатра, а затем многократно воспроизводятся в клиническом опыте.

Такое воспроизведение является основой для объективации и клинической квалификации психопатологических феноменов, а также способствует формированию представлений о симптомах, синдромах и болезни. В силу своей эмпатической природы феноменологический подход ориентирован на выявление психических расстройств, которые выходят на первый план в состоянии больного. По мере усложнения диагностической квалификации воспроизводимость такой диагностики снижается. Феноменологический подход исторически связан с философией.

Однако несбалансированное соединение философских принципов с эмпирическим исследованием не всегда приводит к удачным результатам и может создавать условия для формирования схоластических, интуитивных и идеологически окрашенных концепций, практическое использование которых, как правило, приводит к чрезмерному упрощению, игнорированию важных «частностей» и, в конечном счете, чревато серьезными отрицательными последствиями. Примеров этому в истории психиатрии и психологии 20 века предостаточно. Взять, например, бытующие представления о непосредственной зависимости психогенных расстройств от психической травмы или концепцию линейной прогредиентности алкоголизма. Сюда же можно отнести большое количество практических проблем, связанных с разработкой и внедрением DSM-V [13].

Другим воплощением психологического подхода в клинической практике психиатрии является психодиагностика, которая тесно сопряжена с клинико-описательным методом. Клиническое описание разнообразных проявлений психических расстройств, личностных особенностей, предрасполагающих к их возникновению, а также динамики и особенностей трансформации психопатологических состояний в различных условиях представляет собой основное содержание данного метода. В наиболее полном виде клинико-описательный метод представлен в современных классификациях психических расстройств, которые создавались не только для психиатров, но и для клинических психологов и социальных работников [2]. При рассмотрении описательного метода следует выделить операциональный принцип. Он заключается в необходимости учета только объективированных (то есть независимых от наблюдателя) критериев аномалий поведения и социального функционирования, а также оценки различных сочетаний (констелляций) этих критериев. Принцип операциональной диагностики в рамках клинико-описательного метода служит задачам повышения надежности категориальной квалификации психопатологических нарушений. Без него была бы невозможной реалистическая квалификация типов и видов психических расстройств, их нозографическое обозначение и постановка валидного и верифицированного психиатрического диагноза. Однако при этом усложняется диагностическая процедура, а на смену клинической интуиции приходит формализованная система учета признаков, которые далеко не всегда вписываются в целостную «психопатологическую картину».

Важным усовершенствованием клинико-описательного метода является психометрический подход. Он предоставляет возможность дополнить категориальную квалификацию психического состояния больных количественной и степеннoй оценкой имеющейся у них симптоматики. Такой подход позволяет также давать взвешенную характеристику так называемым психопатологическим «радикалам» и «спектрам» психических расстройств. Это способствует тому, что различные диагностические категории рассматриваются не как самостоятельные дискретные сущности, а как элементы непрерывного континуума клинически и социально значимых свойств и параметров (например, расстройства шизофренического спектра, тревожные расстройства, зависимости, отклоняющееся поведение и т.п.).

Основная сложность, связанная с психометрическим принципом, заключается в том, что доминирование измерительных подходов приводит к утрате качественной специфики оценки психических расстройств [4].

Психопатологический анализ начинает сводиться к рассмотрению различных сочетаний, в которых выступают внешние проявления и признаки расстройств, степени их выраженности. Диагностический процесс при этом отождествляется с простым перебором заранее ограниченного числа параметров и их автоматическому сличению с заданными образцами [10].

Учитывая сказанное, в описательной психопатологии в последние годы наметилась тенденция к объединению категориального и психометрического подхода [12]. Особенно ярко это проявляется в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра (DSM-V) [9], где психометрическая составляющая стала фактически необходимым компонентом клинико-диагностической квалификации. Однако и такой «мультиаксиальный» подход не лишен серьезных недостатков. Основная методологическая проблема здесь состоит в еще большем усложнении диагностической процедуры, формализации диагноза и снижении его внутренней валидности за счет увеличения потенциально нерелевантных критериев [13].

Наконец, третьим психопатологическим методом, объединяющим психиатрию и психологию, является интерпретативная психопатология [11]. Суть этого подхода можно свести к стремлению описать, понять и концептуально объяснить1 значение различных психопатологических феноменов, исходя из представлений об их системной организации, динамических взаимосвязях и иерархической структуре.

По существу, этот подход основной акцент делает не на описании психопатологических феноменов, репрезентируемых в их единстве, а на дифференцированную интерпретацию их значений и функциональных взаимосвязей. Инструментами указанного объяснения является активное психологическое взаимодействие, анализ, интерпретация и «проработка» переживаний пациента с участием психотерапевта.

Эмпатическое понимание болезненных переживаний и их рефлектирующая трактовка способствуют мобилизации личностных ресурсов и формированию у пациента «мета-когнитивных» смысловых структур, позволяющих преодолевать, компенсировать или реконструировать дефицитарные психопатологические проявления, обусловленные онтогенетической неразвитостью или нарушением в результате заболевания важных психологических функций и процессов. Более того, многие специалисты полагают, что даже дифференциация и воссоздание определенных психологических взаимосвязей в ходе целенаправленного обучения пациентов оказывает положительный реабилитирующий эффект и обладает значительным психопрофилактическим потенциалом.

Указанное направление в психопатологии породило множество диагностических и терапевтических подходов, базирующихся на каузальном понимании структуры и динамики психопатологических явлений. Причем сами указанные явления нередко смешиваются и отождествляются с представлениями о сущности психических страданий. Вытекающие же из этого попытки «соединить» интерпретативную психологию с биологической психиатрией иногда поражают воображение (например, выведение пограничного расстройства личности из нарушений обмена окситоцина, как гормона обеспечивающего «аффилиативное» поведение), однако при этом могут вводить в серьезное заблуждение практикующих специалистов.

Таким образом, психология и психиатрия имеют во многом общую методологию, которая, однако, приобретает свои существенные особенности, в зависимости от профессиональной принадлежности специалиста. Так, в настоящее время в среде психиатров доминирует клинико-психопатологический феноменологический метод, который дополняется клинико-описательной (в основном, категориальной) методологией. С другой стороны, психологами все чаще используются психометрические и интерпретативные методы в ущерб идеографическим. Однако, в принципе, ничто не препятствует расширению спектра методов, которыми оснащены как психиатры, так и психологи. Об этом свидетельствует опыт, который показывает, что врачи легко овладевают стандартными психометрическими процедурами (например, при проведении скрининговых обследований или при оценке эффективности психофармакологических препаратов), а некоторые клинические психологи прекрасно ориентируются в МКБ-10 и DSM-IV.

В чем же тогда противоречия между психологами и психиатрами, и каким образом можно наладить их сотрудничество оптимальным образом? Прежде всего, обратимся к взаимным претензиям, которые предъявляют психиатры и психологи по отношению друг к другу. Психологами высказывается неудовлетворенность тем, что психиатры недостаточно глубоко оценивают их диагностические заключения, что они чрезмерно привержены упрощенным диагностическим схемам, мало учитывают роль личностных и социальных факторов в генезе и динамике психических расстройств. Кроме того, психологи бывают разочарованы стремлением некоторых психиатров не допускать их к проведению психотерапевтической работы, в отдельных случаях не считают обоснованным запрет на использование ими психофармакологических средств, а также чувствуют себя ущемленными тем подчиненным положением, которое они обычно вынуждены занимать при совместном с психиатрами ведении больных.

В свою очередь, от психиатров нередко можно услышать неудовлетворенность клиническими психологами, которая связана, прежде всего, с их недостаточно ответственным отношением к больным. По мнению врачей, это выражается в том, что результаты тестов и концептуальных психологических построений могут заслонять у них интересы конкретного пациента, а в процессе практической работы они ведут себя больше как консультанты или сторонние наблюдатели и недостаточно «проникаются» интересами пациента и задачами лечения. Особенно много недовольства со стороны психиатров вызывают попытки некоторых психологов давать несогласованную с врачом интерпретацию природы психических страданий пациента или непрофессиональные советы, касающиеся его жизни и дальнейшего лечения. В этом отношении также негативно воспринимается недооценка психологами значимости фармакологического лечения и упование на психосоциальные модели терапии. Наконец, рядом психиатров отстаивается точка зрения о «неэффективности» психологической психотерапии, что обусловлено «непониманием» психологами патогенеза и биологической сущности происходящих в мозге патологических процессов.

Если попытаться проанализировать ключевые моменты этих столкновений, то можно выделить две основных причины, порождающих эти противоречия. Первая из них связана с тем, что врач ориентирован, прежде всего, на оказание помощи конкретному пациенту, и в этом отношении он не чувствует себя связанным в выборе средств. Психологический подход для психиатра является всего лишь «одной из» существующих возможностей. В связи с этим врачи не очень озабочены теоретическим обоснованием, приверженностью абстрактным правилам и методикам. В то же время они весьма чувствительны к вопросам ответственности и распределению ролей в лечебном процессе. Отсюда возникает повышенное внимание психиатров к организационным и этическим аспектам терапии. Врачам приходится постоянно учитывать юридическую ответственность, наличие профессиональных этических требований и весьма развитый в медицине бюрократический контроль. Наконец, им следует принимать во внимание и то, что общественное недовольство и пессимизм, а также распространенные в социуме архаичные страхи нередко канализируются в направлении медицинских работников.

Медицинские психологи в значительной степени находятся вне указанного социального давления.

Степень профессионального контроля и делегируемой им обществом юридической ответственности существенно ниже. Нередко это порождает скрытый протест или активное отрицание медицинской модели как системы «профессиональной власти», потерю профессиональной идентичности. Это же приводит к поиску «альтернативных» путей в терапии, погружению в отвлеченные академические изыскания, а также непродуктивную организационную либо коммерческую деятельность.

Озабоченность врачей-психиатров постановкой диагноза обусловлена тем, что диагноз «опредмечивает» многие стороны их профессиональной деятельности.

Диагноз является результатом диагностической работы врача, представляет прогностическое видение перспектив пациента, а также является основой для подбора терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий. Цель терапии для врача заключается в купировании болезненного синдрома, подавлении болезни, достижении ремиссии, предупреждении обострений и даже полном излечении пациента.

Все это, в конечном счете, сводится к овладению прогнозом заболевания, который и задается диагнозом.

С точки же зрения психолога, медицинский диагноз не является в полной мере достаточным. Для психолога в процессе психотерапии основными являются достигаемые пациентом уровни социальной адаптации, качество жизни и характер социального функционирования. В этом плане точкой отсчета может стать психологический диагноз. Мишенями терапии для психолога являются личность, ее особенности или важные трансперсональные характеристики, добиваясь коррекции которых можно рассчитывать на улучшение других психосоциальных показателей.

Другой аспект проблемы связан с методологией.

Клиническая психиатрия в понимании психических расстройств традиционно исходит из того, что их следует рассматривать в направлении «от патологии к норме» [3]. В то же время, медицинская психология чаще исходит из положения о том, что патология является всего лишь «искажением» нормы, то есть патологические процессы можно понять только на основании изучения нормальных приспособительных механизмов. При этом психические заболевания — это результат «накопления» отклонений от нормальных процессов.

Говоря другими словами, здесь возникает столкновении двух различных методологических парадигм — медико-биологической, на которой воспитываются врачи, и социально-психологической, которая имплицитно заложена в основу образования психологов. В основе медико-биологической парадигмы лежат представления о том, что психические расстройства возникают вследствие генетической предрасположенности или прямого поражения центральной нервной системы, они обязательно имеют мозговой субстрат, их течение носит процессуальный (хотя и необязательно прогредиентный) характер, а клинические феномены есть внешнее выражение внутренних биологических изменений. Психические заболевания несводимы к психологическим реакциям. Это нозологические формы, лечение которых состоит в коррекции биологических механизмов патогенеза.

Социально-психологическая же парадигма подразумевает, что психические расстройства не существуют вне базисных структур общества, их субстратом служит ткань межличностных связей, а динамика определяется отношениями личности. Клиническая симптоматика часто является способом самовыражения и коммуникации. Болезни –это социальные роли, коррекция которых сводится к изменению усвоенных стереотипов реагирования и жизненных сценариев [1].

Преодоление конфликта между этими методологическими позициями возможно только на основе выработки новой более универсальной парадигмы, прообразом которой, по всей видимости, является биопсихосоциальная перспектива. Однако простой декларации в этой области явно недостаточно, и до окончательного разрешения указанного методологического противоречия еще далеко. Очевидно, что опосредованные взаимовлияния факторов этого триединства сложнее их простого механического взаимодействия. Только практическая работа и обширные научные исследования в «пограничных» зонах биологии, психологии и социальных наук смогут согласовать позиции по данному вопросу, что естественно будет сопряжено с переформулированием базовых концепций, как психиатрии, так и медицинской психологии.

Важную роль в решении рассматриваемой проблемы могут сыграть врачи-психотерапевты. Будучи врачами, многие психотерапевты остаются сторонниками нозоцентрического подхода к диагностике и терапии психических расстройств. Вместе с тем, глубокое и профессиональное овладение психологическими подходами к терапии и диагностике вносит коррекцию в их профессиональную деятельность.

В этом плане полезно проследить, каким образом происходило становление психотерапии как самостоятельной медицинской специальности в нашей стране. Вначале психотерапия рассматривалась лишь как медицинская процедура, связанная преимущественно с гипнозом и внушением. Лишь с течением времени в отечественной психиатрии стали распространяться представления о рациональной психотерапии, как альтернативе гипнозу. Появились первые концепции личности, стали исследоваться вопросы психосоматики и психопрофилактики.

Перспективы, которые открывались перед медициной в связи с развитием психопрофилактического и психосоматического направления, были осознаны тогдашним руководством здравоохранения. Поэтому, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в Советском Союзе были организованы психотерапевтические кабинеты при поликлиниках. Вначале, в них осуществляли прием только психиатры, приписанные к поликлинике от психоневрологического диспансера. И лишь в начале 21 века, большинство психотерапевтических кабинетов действительно стали таковыми, поскольку с этого времени для работы в таком кабинете врач-психиатр должен пройти профессиональную переподготовку по психотерапии и получить соответствующий сертификат.

Несколько по-иному происходило введение психологических и психотерапевтических методов в учреждениях психиатрической службы. Первоначально в психоневрологических диспансерах организовывались психотерпевтические кабинеты и отделения, затем были введены должности медицинского психолога. После этого аналогичные должности начали появляться и в психиатрических стационарах.

Медицинская психология непросто осваивается в стенах психиатрических учреждений. Основные сложности, возникающие при этом, связаны с определением должностных обязанностей, сферы юридической и этической ответственности психолога, а также показателей эффективности его деятельности. Множество споров возникает в связи с определением набора необходимых для работы психолога профессиональных компетентностей. Какие стандартные психодиагностические инструменты должны быть использованы, какие психологические методы и психокоррекционные методики могут применяться? Кто и на каких основаниях определяет приоритетность тех или иных методик? Может ли врач руководить работой психолога, и до какого уровня распространяется контролирующая функция заведующего отделением? Вот далеко не полный перечень вопросов, с которыми сталкиваются специалисты при попытках интегрировать деятельность медицинских психологов в работу медицинских учреждений.

Представляется, что ответы на эти вопросы определяются выбором адекватной стратегии руководства работой психологов. Не вызывает сомнения, что в большинстве психиатрических учреждений, где работают медицинские психологи и социальные работники, необходима компетентная координация их деятельности. При этом осуществлять ее должен врач, имеющий достаточные познания в психодиагностике и психотерапии, понимающий нюансы и проблемы сочетания психосоциальной и психофармакологической работы.

С учетом сказанного, еще большее значение приобретает профессиональная переподготовка психиатров по психотерапии, а также повышение компетентности медицинских психологов по вопросам ведения пациентов с затяжными психическими расстройствами [5].

В заключение, хотелось бы остановиться на одной из важнейших проблем современной психиатрии.

Она состоит в необходимости создания системы медико-психологического и психотерапевтического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения. Выше уже отмечалось, что эта область психиатрии имеет колоссальное значение, поскольку при правильном использовании психодиагностических, психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий в отечественной системе здравоохранения могут произойти существенные позитивные сдвиги. Эти ожидания не беспочвенны. Дело в том, что распространенность психических расстройств в контингентах соматических больных, обращающихся в поликлиники, колеблется в диапазоне от 30 до 60%. Исследования показывают, что этот поток можно условно разделить на три равные группы. Состав первой группы определяется больными с расстройствами психоорганического круга.

Во вторую группу входят преимущественно больные с расстройствами аффективного спектра. Третью же и последнюю группу составляют пациенты с личностными расстройствами, а также лица с ситуационными психологическими проблемами [6].

Такой состав пациентов предопределяет необходимость общей психиатрической подготовки у врачей-психотерапевтов, владение ими методами ведения больных с сосудистыми заболеваниями и когнитивными нарушениями. Крайне необходимым также является знание психотерапевтом методов лекарственной терапии аффективных и тревожных расстройств. При этом только нелекарственные, то есть психологические методы лечения без применения медикаментов могут использоваться не более чем у трети пациентов. Наиболее оправданными из них являются методы когнитивно-поведенческой и интерперсональной психотерапии, а также групповые и семейные психотерапевтические вмешательства. С учетом сказанного допуск к работе в поликлинике и соматическом стационаре в качестве психотерапевта или медицинского психолога должен осуществляться только после специального обучения, в частности, в объеме не менее 144 часов.

Важно подчеркнуть, что обучение врачей-психотерапевтов необходимо сопровождать повышением их квалификации в области соматической медицины, ознакомлением с принципами ведения соматических больных и определением круга профессиональных обязанностей. Эти обязанности не могут исчерпываться эпизодическим оказанием помощи больным, обратившимся в психотерапевтический кабинет.

Важнейшее место в работе психотерапевта должна занимать деятельность по активизации взаимодействия с врачами первичного звена здравоохранения.

Цель такого взаимодействия состоит в повышении осведомленности врачей в вопросах медицинской психологии, расширении арсенала их коммуникативных навыков, а также обучении основам диагностики психических расстройств, которые наиболее часто отмечаются у их пациентов. Из таких расстройств наибольшее значение имеют депрессии, тревожные состояния, краткосрочные стрессовые реакции, а также деменция и преддементные состояния. Умение распознать перечисленные психопатологические состояния, а при необходимости и назначить соответствующее психофармакологическое лечение должно стать одним из необходимых показателей профессионализма участковых терапевтов и врачей общего профиля. Понятно, что обучение и особенно закрепление полученных знаний в ходе традиционных курсов тематического усовершенствования затруднительно. Поэтому важнейшую роль в обучении и консультировании врачей-интернистов должны играть психиатры, психотерапевты. Разрабатываемая в настоящее время концепция медико-психологического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения в качестве одного из своих центральных компонентов как раз и рассматривает учебно-консультативную работу психиатра [5].

Необходимость расширения круга профилактических и реабилитационных мероприятий психосоциального характера в психиатрии выдвигает на первый план специалистов, обладающих необходимыми знаниями не только в сфере традиционной клинической психиатрии, но и являющихся достаточно подготовленными в смежных сферах – психодиагностике, психотерапии и психосоциальной работе.

Врачи этого профиля наряду с диагностическими и лечебными мероприятиями призваны осуществлять значительную по объему организационную и образовательную деятельность. Однако речь не идет о подмене тем самым специалистов в области психологии. Наоборот, подключение к этой работе медицинских психологов будет способствовать развитию междисциплинарного взаимодействия и преодолению описанных выше противоречий на основе взаимного понимания, принятия и уважения сфер компетенции, а также прав и обязанностей разных профессиональных сообществ.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1.Бобров А.Е. XIII съезд психиатров России (материалы съезда) // Перспективы и научные парадигмы психиатрии. Москва, 2000. С. 47−48.
2. 2.Всемирная организация здравоохранения Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб. : WHO, 1994. 300 с.
3. 3.Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание // Избранные труды по психиатрии / ред. Кербиков О. В. Ростов-на-Дону, 1998.
4. 4.Давтян Е.Н. Психиатрия сегодня: последствия глобализации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2012. № 4. С. 3−6.
5. 5.Краснов В.Н., Довженко Т.В., Старостина Е.Г., Кузнецова М.В. Проблемы, предпосылки и необходимые мероприятия по улучшению взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичного звена здравоохранения // Психическое здоровье. 2011. Т. 63. С. 3−11.
6. 6.Кузнецова М.В., Бобров А.Е. Опыт организации психотерапевтического кабинета на базе территориальной поликлиники: динамика и структура обращений на протяжении первых полутора лет // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23, № 2. С. 15−20.
7. 7.Савенко Ю.С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология. М., 2013. 448 с.
8. 8.Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии. М., 1996.
9. 9.American Psychiatric Association. Diagnostic statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 947 p.
10. 10.Andreasen N.C. DSM and the death of phenomenology in America: An example of unintended consequence // Schizophr. Bull. 2007. Vol. 33. P. 108−112.
11. 11.Arminjon M. Is psychoanalysis a Folk-psychology? // Front. Psychoanal. Neuropsychoanal. 2013. Vol. 135. P. 4−9.
12. 12.Broome K., Stanghenellini G., Thornton N. Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis? // World Psychiatr. 2005. Vol. 4. P. 78−86.
13. 13.Rief W., Wittchen H.-U., Frances A. DSM-5 − Pros and Cons // Verhaltenstherapie. 2013. Bd. 23. S. 280−285.
14. 14.Wiggins O. P., Schwartz M. A. Karl Jaspers // Encyclopedia of Phenomenology / ed. Embree L. Springer, 1997.

Источник: Журнал "Социальная и клиническая психиатрия"