Влияние рекомендаций Китайского диабетического общества на распространённость сахарного диабета и право на антидиабетическое лечение в Китае

19.12.2024 17:14

Цель: данное исследование было направлено на оценку влияния рекомендаций Китайского диабетического общества (CDS) 2020 года на распространённость сахарного диабета и право на лечение от диабета в Китае.

Российская Диабетическая Ассоциация (РДА) & Газета (РДГ). email: Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript , www.diabetes-ru.org Звоните 495 505 28 55, 495 5053399 или WhatsUp, Viber +7 925 505 28 55 с 10.00 до 19.00. Медцентр - www.diabetes.org.ru

Стандарты лечения диабета 2024 АДА

Материалы и методы: для оценки распространенности сахарного диабета и сравнения рекомендаций по противодиабетическим препаратам и интенсификации терапии в руководствах CDS 2017 и 2020 годов использовались исходные данные Китайского лонгитюдного исследования здоровья и выхода на пенсию (CHARLS, 2011–2012).

Результаты: согласно рекомендациям CDS 2017 года, распространённость сахарного диабета среди взрослых китайцев в возрасте ≥ 45 лет составляла 12,56%. Однако, согласно рекомендациям CDS 2020 года, у 0,65% (0,35%, 1,20%) или 3,54 (2,50, 4,57) миллиона взрослых китайцев в возрасте ≥ 45 лет дополнительно будет диагностирован сахарный диабет. Среди взрослых китайцев, не принимающих противодиабетические препараты, 1.06% (0.87%, 1.28%), или 5,37 (4,36, 6,38) миллионам взрослых китайцев с сахарным диабетом было рекомендовано начать прием противодиабетических препаратов в соответствии с руководством CDS 2017 года, в то время как 1.27% (1.01%, 1.58%), или 6,44 (5,29, 7,60) миллионам взрослых китайцев с сахарным диабетом будет рекомендовано начать прием противодиабетических препаратов в соответствии с руководящими принципами CDS 2020. Среди взрослых китайцев, принимающих противодиабетические препараты, 51,59% (44,19%, 58,93%) или 18,35 (15,58, 21,12) миллиона взрослых китайцев с диабетом получали противодиабетическое лечение, но уровень гемоглобина A1c (HbA1c) у них был выше, чем указано в рекомендациях CDS 2017 и 2020 годов.

Вывод: добавление HbA1c в руководство CDS 2020 года приведёт к незначительному увеличению числа взрослых китайцев, у которых диагностируют диабет, и пациентов с диабетом, которым рекомендуют принимать противодиабетические препараты; однако руководство CDS 2020 года не влияет на число пациентов с диабетом, которым требуется интенсификация лечения.

Ключевые слова: Китайское общество по борьбе с диабетом, диабет, гликированный гемоглобин A1c

Введение

В Китае проживает самое большое количество пациентов с сахарным диабетом во всём мире.1 Предыдущие исследования показали, что сахарный диабет связан с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности.2,3 Для получения реальных данных о распространённости сахарного диабета крайне важны единые диагностические критерии.

Китайское общество диабетиков (CDS) недавно опубликовало «Руководство по профилактике и лечению сахарного диабета 2-го типа в Китае (издание 2020 г.)».4 Одним из важных изменений стало включение уровня гликированного гемоглобина A1c (HbA1c) ≥6,5% в качестве ещё одного диагностического критерия сахарного диабета. Кроме того, в этом руководстве рекомендуется, чтобы в лабораториях со строгим контролем качества уровень HbA1c ≥6,5%, измеренный с помощью стандартизированного теста, мог использоваться в качестве дополнительного диагностического критерия диабета. С 2003 по 2018 год CDS выпустила пять редакций рекомендаций по профилактике и лечению сахарного диабета в Китае. В рекомендациях CDS 2017 года в качестве диагностических критериев диабета были указаны уровень глюкозы в крови натощак (ГН) ≥7,0 ммоль/л, уровень глюкозы в крови (ГЗ) ≥11,1 ммоль/л и уровень глюкозы в крови через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥11,1 ммоль/л. Руководство CDS 2020 рекомендует начинать фармакологическое противодиабетическое лечение взрослых пациентов с сахарным диабетом, если у них средний уровень HbA1c ≥7,0%. Терапевтическая цель - уровень HbA1c<7.0% рекомендуется для большинства взрослых людей с диабетом, не страдающих гестационным диабетом, и соответствует рекомендациям CDS 2017 года.

Влияние этого дополнения к рекомендациям CDS 2020 года на выявление и лечение диабета у взрослых китайцев остаётся неясным, хотя это, безусловно, приведёт к росту распространённости диабета. Поэтому целью нашего исследования было оценить влияние принятия рекомендаций CDS 2020 года на распространённость диабета и право на лечение от диабета у взрослых китайцев. Для достижения этих целей были использованы репрезентативные данные общенационального исследования «Здоровье и пенсионный возраст в Китае» (CHARLS).

Материалы и методы

Источники данных и исследуемая совокупность

Базовые данные CHARLS (2011–2012 гг.) были использованы для оценки влияния руководства CDS 2020 года на распространённость диабета и для сравнения показаний к антидиабетическому лечению и рекомендаций по усилению терапии с рекомендациями руководства CDS 2017 года. О характеристиках и качестве данных CHARLS сообщалось ранее.5,6 Вкратце, CHARLS — это постоянно действующая общенациональная репрезентативная когорта в Китае. Участники в возрасте ≥45 лет в 2011–2012 годах были отобраны с помощью многоступенчатой вероятностной выборки и взвешены для получения национальных оценок. Данные CHARLS, которые подтверждают результаты этого исследования, были получены с http://charls.pku.edu.cn/index/en.html.

Все участники CHARLS дали письменное информированное согласие, а протокол был одобрен соответствующим институциональным наблюдательным советом. Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований на людях Центра медицинских наук Университета Сиань Цзяотун (№: 2021-6).

Измерение и определение уровня глюкозы в крови

У каждого участника медицинский персонал, прошедший специальную подготовку, брал венозную кровь по стандартному протоколу. Участники должны были не есть в течение ночи перед исследованием. Уровень глюкозы в крови и HbA1c измерялся с помощью взятых образцов крови. Анализ HbA1c проводился в Центре клинических исследований Юаньмэнь при Столичном медицинском университете. Пациенты считались страдающими сахарным диабетом, если у них был хотя бы один из следующих критериев: наличие диабета в анамнезе, приём лекарств от диабета в настоящее время, уровень FBG ≥7,0 ммоль/л или уровень RBG ≥11,1 ммоль/л. При оценке влияния рекомендаций 2020 года по сравнению с рекомендациями 2017 года использовались вышеперечисленные критерии, а также уровень гемоглобина A1c ≥6,5%. В рекомендациях 2017 и 2020 годов пациентам с HbA1c ≥ 7% рекомендуется назначать противодиабетические препараты для достижения цели лечения - уровня HbA1c<7%.

Оценка ковариируемых величин

Определения категориальных вариантов включали: возраст (45-55, 55-65, ≥65 лет), пол (мужчина или женщина), уровень образования (неграмотный, начальная школа, средняя / старшая школа, бакалавр или выше), семейное положение (женат, никогда не был), зарегистрированное место жительства (сельское, городское), состояние здоровья, о котором он сам сообщил, отличное / очень хорошее (да, нет), статус курения (некурящий, курильщик в настоящее время, бывший курильщик), статус употребления алкоголя (непьющий, непьющий), а также наличие в анамнезе СЕРДЕЧНО-сосудистых заболеваний, гипертонии, рака и хронической болезни почек. заболевания (ХБП) (да, нет). Индекс массы тела рассчитывается как вес (в килограммах), делённый на рост (в метрах) в квадрате. Мы определили следующие параметры: наличие ССЗ в анамнезе как зарегистрированной ишемической болезни сердца, инсульта или сердечной недостаточности; ХБП как зарегистрированной ХБП или скорости РСКФ <60 мл / мин / 1,73 м 2 (рассчитано с использованием уравнения CKD Epidemiology Collaboration 2009); артериальная гипертензия как самостоятельно сообщенная артериальная гипертензия в анамнезе, текущее применение антигипертензивных препаратов, систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт. ст. и рак, зарегистрированный как онкологический.

Статистический анализ

С помощью весовых коэффициентов выборки CHARLS, экстраполированных на китайское население в возрасте ≥45 лет, была сравнена разница в распространённости диабета и пригодности к фармакологическому лечению в соответствии с рекомендациями CDS 2017 и 2020 годов. Сначала были подсчитаны процент и количество взрослых китайцев с диабетом, соответствующих рекомендациям CDS 2017 и 2020 годов. Во-вторых, среди тех, кто не принимает противодиабетические препараты, отдельно были рассчитаны процент и количество взрослых китайцев с диабетом, которым в соответствии с рекомендациями CDS 2017 и 2020 годов было бы рекомендовано принимать противодиабетические препараты. Наконец, среди тех, кто принимает противодиабетические препараты, отдельно были рассчитаны процент и количество взрослых китайцев с диабетом, которым в соответствии с рекомендациями CDS 2017 и 2020 годов было бы рекомендовано интенсивное лечение. Был дополнительно рассчитан процент взрослых китайцев, у которых были выявлены конкордантные и дискордантные определения диабета, рекомендованы противодиабетические препараты и превышены целевые показатели HbA1c в соответствии с рекомендациями CDS 2017 и 2020 годов.

Базовые характеристики участников исследования CHARLS были описаны в руководствах CDS за 2017 и 2020 годы. Общие характеристики групп были представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение для непрерывных переменных и n (%) для категориальных переменных. Для анализа данных использовалось программное обеспечение Stata 16.0 (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, 77845, США).

Результаты

Распространенность сахарного диабета

Согласно руководству CDS от 2017 года, 2051 взрослый китаец, участвовавший в базовом исследовании CHARLS в 2011–2012 годах, что составляет 12,56% (95% ДИ 11,45%, 13,75%) от общего числа взрослых китайцев в возрасте ≥45 лет по всей стране, или 68,34 (95% ДИ 62,42, 74,25) миллиона взрослых китайцев, были классифицированы как страдающие диабетом. Ещё 94 человека, что составляет 0,65% (0,35%, 1,20%) взрослого населения Китая, или 3,54 (2,50, 4,57) миллиона взрослых китайцев, будут дополнительно диагностированы как страдающие диабетом на основании диагностических критериев, рекомендованных в руководстве CDS 2020 года. Таким образом, согласно рекомендациям CDS 2020 года, 13,21% (12,04%, 14,47%) или 71,87 (65,89, 77,85) миллиона взрослых китайцев будут классифицированы как страдающие диабетом (Рисунок 1, левая панель и Рисунок 2, левая полоса). По сравнению со взрослыми китайцами с сахарным диабетом на основе рекомендаций CDS 2017 года, лица, недавно классифицированные как страдающие сахарным диабетом на основе рекомендаций CDS 2020 года, скорее всего, были женщинами (64,89% против 52,75%), проживали в сельской местности (77,66% против 70,75%), не употребляли алкоголь (81,52% против 70,52%), имели сопутствующую ХБП (15,22 против 12,52), имели меньшую долю артериальной гипертензии (59,57 против 64,65) и имели более низкий ВБР (5,74 ± 0,70 против 8,94 ± 3,61) и уровни RBG (9,18±1,09 против 13,91±6,64) (Таблица 1).

Таблица 1 Характеристики взрослых китайцев в целом и взрослых китайцев с диабетом в соответствии с рекомендациями CDS 2017 года и рекомендациями CDS 2020 года, но не в соответствии с рекомендациями CDS 2017 года

Рисунок 1 Процентное соотношение взрослых китайцев, страдающих диабетом (левая панель), которым было рекомендовано начать принимать противодиабетические препараты среди тех, кто их не принимал (средняя панель), и тех, у кого уровень HbA1c выше целевого среди тех, кто принимал противодиабетические препараты (правая панель). Для оценки использовались данные базового исследования CHARLS 2011–2012 годов. Сокращение: HbA1c, гемоглобин A1c.

Рисунок 2 Количество взрослых китайцев, страдающих диабетом (левая панель), которым было рекомендовано начать принимать противодиабетические препараты (средняя панель), и у которых уровень HbA1c выше целевого (правая панель). Для оценки использовались данные базового исследования CHARLS 2011–2012 годов.

Сокращение: HbA1c, гемоглобин A1c.

Право на Противодиабетическое лечение

Согласно рекомендациям CDS 2017 года, среди взрослых китайцев, не принимающих противодиабетические препараты, 1,06% (95% ДИ 0,87%, 1,28%) или 5,37 (95% ДИ 4,36, 6,38) миллиона взрослых китайцев с диабетом имели право на лечение, но не получали его. Однако, согласно рекомендациям CDS 2020 года, среди взрослых китайцев, не принимающих противодиабетические препараты, 1,27% (1,01%, 1,58%) населения, или 6,44 (5,29, 7,60) миллиона человек. Кроме того, по оценкам, число взрослых китайцев с диабетом, которым требуется начать лечение, увеличилось на 0,21% (0,10%, 0,45%), или на 1,07 (0,46, 1,69) миллиона человек, по сравнению с рекомендациями CDS 2017 года (Рисунок 1, средняя панель и Рисунок 2, средняя полоса). Среди взрослых китайцев, принимающих противодиабетические препараты в соответствии с рекомендациями CDS 2017 года, 51,59% (44,19%, 58,93%) или 18,35 (15,58, 21,12) миллионов взрослых китайцев с диабетом получали противодиабетическое лечение, но у них был повышенный уровень HbA1c (Рисунок 1, правая панель и Рисунок 2, правая полоса). Цель лечения при уровне HbA1c, рекомендованном в руководстве CDS 2020 года, была такой же, как и в руководстве CDS 2017 года. Таким образом, применение рекомендаций CDS 2020 года не увеличило число пациентов, которым требовалось интенсивное лечение. Согласно рекомендациям CDS 2017 и 2020 годов, оставшиеся 1,69 (1,00, 2,38) и 4,15 (3,12, 5,18) миллиона взрослых китайцев в возрасте ≥45 лет будут страдать диабетом и нуждаться в изменении образа жизни соответственно, поскольку у них уровень HbA1c составляет 6,5–7%.

Обсуждение

Наше исследование показало, что в соответствии с рекомендациями CDS 2020 года число взрослых китайцев в возрасте ≥45 лет, у которых диагностирован диабет, увеличилось на 0,65% (95% ДИ 0,35%, 1,20%). Кроме того, 1,07 (0,46, 1,69) миллиона взрослых китайцев получили рекомендации по приёму противодиабетических препаратов в соответствии с руководством CDS 2020 года по сравнению с руководством CDS 2017 года. Однако новые рекомендации руководства CDS 2020 года не привели к увеличению числа пациентов, которым требовалось усилить противодиабетическое лечение.

Крупное общенациональное исследование7 в Китае в 2017 году показало, что распространённость диабета среди взрослых в возрасте ≥18 лет увеличилась с 11,2% (согласно критериям Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ] 1999 года) до 12,8% (согласно критериям Американской диабетической ассоциации 2018 года, которые включали измерение уровня HbA1c), что соответствует нашим результатам. Кроме того, опрос, проведённый в 2010 году8, показал, что распространённость диабета в Китае среди людей в возрасте ≥18 лет составляет 9,7%. Согласно отчёту о мониторинге факторов риска хронических заболеваний в Китае в 2013 году9, распространённость диабета среди людей в возрасте ≥18 лет составляет 10,4%. В обоих вышеупомянутых исследованиях использовались критерии ВОЗ 1999 года. Однако распространенность сахарного диабета, выявленная в нашем исследовании, была выше, чем в трех исследованиях, перечисленных выше, из-за более высокого среднего возраста исследуемой популяции. Основываясь на данных Национальных опросов в области здравоохранения за период с 2011 по 2015 год, у 9,5% взрослых американцев в возрасте ≥20 лет был диагностирован диабет по уровням HbA 1c / ВБР, что было ниже уровней, указанных в этом исследовании.10 Все эти исследования показали, что в Китае наблюдается высокая распространённость диабета, которая продолжает расти.

Раннее вмешательство играет важную роль в профилактике диабета и замедлении его прогрессирования; однако его ранняя диагностика является важной предпосылкой для достижения раннего вмешательства. Идеальный метод диагностики сахарного диабета должен учитывать не только чувствительность и специфичность теста, но и быть быстрым, простым, экономичным и легко интерпретируемым обследуемыми. Диагностика диабета в Китае долгое время основывалась на уровнях глюкозы в крови, включая ВБР, РБГ и уровень глюкозы через 2 часа после введения (2-часовой ПГ). Однако на практике эти методы имеют определенные ограничения. Во-первых, уровень глюкозы в крови отражает уровень немедленного метаболизма глюкозы, на который влияют различные факторы, потенциально приводящие к ложноотрицательным или ложноположительным результатам при диагностике диабета.11 Во-вторых, несмотря на то, что ОГТТ является признанным во всём мире золотым стандартом диагностики диабета, он имеет сложный процесс, высокую стоимость, большую вариативность и плохую воспроизводимость. Пороговые значения уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды при диагностике диабета были определены на основе связи между уровнем глюкозы в крови и ретинопатией, выявленной в ходе эпидемиологических исследований.12 Исследования подтвердили, что существует также сильная взаимосвязь между ретинопатией и уровнем HbA1c. 13 Более того, несколько исследований показали, что снижение уровня HbA1c значительно уменьшает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с диабетом. 14,15

В отличие от уровня FPG, определение уровня HbA1c является преимуществом при диагностике диабета, поскольку не требует голодания, удобно проводится и имеет низкую вариативность результатов.16 Кроме того, HbA1c отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 120 дней, что может указывать на хроническую гипергликемию у пациентов с диабетом. В 2011 году ВОЗ рекомендовала использовать HbA1c для диагностики диабета в странах и регионах, где имеются соответствующие ресурсы, и предложила использовать в качестве диагностического порога уровень HbA1c ≥6,5%.17 В 2019 году ВОЗ объявила, что HbA1c можно использовать для клинической диагностики диабета.18 Более того, «Стандарты медицинской помощи при диабете — 2010», выпущенные Американской диабетической ассоциацией, рекомендовали использовать HbA1c для диагностики диабета.19 За последние 10 лет Китай постоянно продвигал стандартизацию анализа HbA1c, и в 2020 году этот показатель был официально добавлен в рекомендации по диагностике и скринингу диабета. Однако у него есть несколько недостатков, в том числе относительно высокая стоимость, ограниченное применение из-за отсутствия стандартизации в некоторых областях и неполная корреляция между HbA1c уровни и уровень глюкозы в крови у некоторых людей. Кроме того, на определение уровня HbA1c влияют анемия, 20 раса, 21 и другие факторы. Несмотря на то, что в руководстве CDS 2020 года было рекомендовано пороговое значение для диагностики, в нескольких исследованиях сообщалось о чувствительности, специфичности и точности HbA1c для диагностики диабета.22,23 Чувствительность и специфичность порогового значения для уровня HbA1c ≥6,5% в китайской популяции всё ещё нуждаются в дальнейшей проверке. Кроме того, эффективность этого показателя в качестве универсального инструмента скрининга также требует дальнейшей оценки. Тем не менее, новые критерии позволят лучше выявлять пациентов из группы риска и обеспечат раннее обнаружение, профилактику и лечение заболевания. Однако экономическая эффективность этого нового критерия требует дальнейшей оценки. Таким образом, измерение уровня HbA1c является мощным диагностическим и скрининговым инструментом для выявления сахарного диабета, и его следует добавить в руководство CDS 2020 года.

У этого исследования было несколько ограничений. Во-первых, анализ HbA1c не подходил для участников с заболеваниями, влияющими на уровень гемоглобина, такими как анемия; однако в нашем исследовании это не учитывалось из-за ограниченности данных, что могло привести к потенциальной систематической ошибке. Во-вторых, в руководстве CDS 2020 года рекомендовалось, чтобы целевые показатели HbA1c для пациентов с диабетом были индивидуальными и учитывали возраст, течение заболевания, продолжительность жизни и другие осложнения. Однако из-за отсутствия данных по этим факторам в данном исследовании мы использовали общий целевой показатель уровня HbA1c <7% для всех групп населения. В-третьих, данные, использованные в этом исследовании, были получены в ходе опроса, проведённого в период с 2010 по 2011 год, что может занижать текущий показатель в Китае. Наконец, национальная оценка была ограничена взрослыми в возрасте ≥45 лет из-за возраста участников исследования.

Заключение

Включение измерения уровня HbA1c в руководство CDS 2020 года приведёт к незначительному увеличению числа взрослых китайцев, у которых диагностируют сахарный диабет, и пациентов с диабетом, которым требуется начать лечение. Однако это руководство не влияет на число пациентов с диабетом, которым требуется интенсификация лечения.

Об авторах: Гошуай Ши,1 Ни Чжу,2 Линь Цю,3 Хун Янь,1,4 Линься Цзэн,1 Дуолао Ван,5 Шаонун Данг,1 Чжаоцин Ли,1 Ицзюнь Кан,1 Тао Чэнь,6 Чао Ли1

1Кафедра эпидемиологии и биостатистики, Школа общественного здравоохранения, Центр медицинских наук Университета Сиань Цзяотон, Сиань, Шэньси, Китайская Народная Республика; 2Кафедра контроля и профилактики инфекционных заболеваний, Провинциальный центр по контролю и профилактике заболеваний Шэньси, Сиань, Шэньси, Китайская Народная Республика; 3Кафедра контроля и профилактики хронических и неинфекционных заболеваний, Провинциальный центр по контролю и профилактике заболеваний Шэньси, Сиань, Шэньси, Китайская Народная Республика; 4Инженерные исследования в области питания и безопасности пищевых продуктов Центр провинции Шэньси, Сиань, Шэньси, Китайская Народная Республика; 5Факультет клинических наук Ливерпульской школы тропической медицины Пембрук Плейс, Ливерпуль, Мерсисайд, L3 5QA, Великобритания; 6Департамент общественного здравоохранения, политики и систем, Институт здоровья населения Ливерпульского университета, Ливерпуль, L69 3GB, Великобритания

Для переписки: Чао Ли
кафедра эпидемиологии и биостатистики, школа общественного здравоохранения, Центр медицинских наук Университета Сиань Цзяотун, Сиань, Шэньси, Китайская Народная Республика
Электронная почта Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript
Тао Чен
кафедра общественного здравоохранения, политики и систем, Институт здоровья населения, Ливерпульский университет, Уилан-билдинг, Квадратный двор, Ливерпуль, L 69 3GB, Великобритания
Электронная почта Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Заявление Об обмене данными
Данные CHARLS, подтверждающие результаты этого исследования, доступны по запросу на http://charls.pku.edu.cn/index/en.html
Первоисточник: DOI https://doi.org/10.2147/IJGM.S331948

Поделиться ссылкой: