Обязательно ли использовать дорогое лечение, чтобы оно было эффективным.

22.07.2016 16:23

Лечение сахарного диабета является достаточно дорогим «удовольствием». Но всегда ли использование, например, инсулиновых помп показывает СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНЫЕ различия с лечением обычными одноразовыми инсулиновыми шприцами? Что эффективнее: надолго укладывать пациента с диабетом в больницу для «подбора доз препаратов на год» или обучить пациента по телефону или посредством интернет видеоконференций? Целесообразно ли маркетологам, журналистам, менеджерам инсулинопроизводящих компаний через Ассоциации врачей эндокринологов и их официальные конференции провоцировать мам больных детей на то, чтобы они требовали от медицинских властей выдачи генетически модифицированных инсулинов (ГМИ) при лоббировании интересов зарубежных производителей? Почему мы обвиняем постоянную нехватку денег в бюджетах в НЕУСПЕШНОСТИ компенсации диабета, пренебрегая сверхэффективными и дешевыми методами лечения, включая индивидуальное и коллективное обучение пациентов? Разоблачения в области эндокринологии очевидно последуют в ближайшее время. О том, что такая ситуация не является уникальной, свидетельствует следующая далее публикация о делах в российской кардиологии.
Далее подробно…

Что происходит в Бакулевском центре

Московский Бакулевский центр — крупнейшее в стране медицинское учреждение, специализирующееся на сердечно-сосудистой хирургии. В июне 2016 года из центра уволился один из ведущих сотрудников, академик Баграт Алекян. Он отправил коллегам письмо, в котором говорится, что директор центра Лео Бокерия современным щадящим методикам предпочитает более сложные операции, которые лучше финансируются из федерального бюджета. За несколько месяцев до этого неизвестные авторы разослали представителям врачебного сообщества со всего мира внутреннюю статистику центра, из которой следовало, что показатели смертности в Бакулевке выше не только мирового, но (в отдельных случаях) и общероссийского уровня. О том, что происходит в Бакулевском центре, по просьбе «Медузы» рассказывает обозреватель делового журнала о здравоохранении Vademecum Ольга Гончарова.

От Бакулева до Бокерии

Бакулевский центр появился в 1950-е годы на волне интереса к сердечно-сосудистой хирургии в СССР. Его основатель — руководитель факультетской хирургической клиники Второго медицинского института в Москве Александр Бакулев; он первым в стране успешно сделал 15-летней девочке операцию перевязки открытого артериального протока (исправление порока сердца).

В 1955-м был создан профильный научно-исследовательский центр — Институт грудной хирургии Академии медицинских наук СССР, который позднее переименовали в Институт сердечно-сосудистой хирургии. В конце 1950-х Бакулев, занимавший должность директора института, пригласил в Москву группу английских кардиохирургов: они привезли с собой аппарат искусственного кровообращения и начали обучать российских коллег операциям на открытом сердце и работе с этим устройством. После этого операции на открытом сердце встали на поток, а сама клиника была признана ведущей по этому профилю в стране.

Профессор Александр Бакулев (справа) осматривает больных вместе с участниками XXVI съезда хирургов, 1955 год

Фото: Александр Батанов и Лев Портер / ТАСС

В 1960-1980-х годах, когда центр возглавлял известный советский хирург, ученик и преемник Бакулева Владимир Бураковский, в центре начали проводить операции на сердце детям раннего возраста — до трех лет. В 1964-м Бураковский первым в мире сделал протезирование клапана легочной артерии шестимесячному ребенку с врожденным пороком сердца. Позднее он открыл отделение для детей раннего возраста и, наконец, был назначен директором института. Благодаря накопившимся знаниям в этой сфере Бакулевский центр прославился не только в СССР, но и в Европе и США.

«Лечение маленьких детей с врожденными пороками сердца требовало денег и немалого энтузиазма, которых многим недоставало. А Владимир Бураковский не отодвигал эту проблему, а настойчиво пытался решать ее — получил одобрение в вышестоящих инстанциях и необходимое финансирование. По его инициативе в рамках действовавшего межправительственного соглашения в 1973–1980 годах было развернуто буквально эпохальное сотрудничество между специалистами нашей страны и США по теме „Врожденные пороки сердца“», — рассказал «Медузе» один из учеников Бураковского Владимир Ильин, покинувший Бакулевку в 2006 году.

Бураковский стремился и к увеличению операционных мощностей клиники. Он дружил с известным академиком и главным врачом Кремля Евгением Чазовым, который помог Бураковскому добиться разрешения на строительство в Москве нового здания центра на Рублевском шоссе. Бураковский сам разработал дизайн знаменитого здания и начал строительство центра. Правда, к середине стройки директор тяжело заболел; его дело продолжил заместитель, перспективный врач Лео Бокерия.

Бокерия к 1990-м был одной из восходящих звезд Бакулевского центра. В 1973 году он защитил докторскую диссертацию о гипербарической оксигенации в сердечно-сосудистой хирургии (лечение кислородом под повышенным давлением в барокамерах), уже спустя три года стал лауреатом Ленинской премии за разработку этой технологии. Помимо гипербарической оксигенации он внедрял новые электрофизиологические методы диагностики, был одним из основоположников нового направления в кардиохирургии — аритмологии и множества других инновационных технологий. При этом непосредственно хирургическое лечение врожденных пороков сердца, благодаря которому прославился Владимир Бураковский и весь Бакулевский центр, не было профилем Бокерии.

Коллеги утверждают, что Бокерию помимо научного потенциала отличали выдающиеся организаторские способности. Именно поэтому, когда Бураковский заболел, пост директора центра достался Бокерии — именно он сумел довести начатое строительство здания на Рублевском шоссе до конца.

PR-директор

Расширение и модернизация помогли центру значительно нарастить обороты: если в 1998 году здесь проводилось около тысячи операций, то спустя четыре года — вдвое больше. Академик успешно управлялся с хозяйством центра, лично участвуя в решении финансовых вопросов. «Через три месяца после того, как я возглавил центр, ко мне пришел один из моих учителей и попросил дать ему право подписи. Я согласился, а сам уехал в командировку. Когда вернулся, оказалось, что денег в бухгалтерии ни на что не осталось. Поэтому у нас одна „первая подпись“, и мы экономим по-черному», — вспоминал Бокерия в 2015 году в разговоре с корреспондентом «Медузы».

Лео Бокерия в своем кабинете
Фото: Григорий Сысоев / Sputnik / Scanpix / LETA

Административный талант нового руководителя скоро дал о себе знать: Бакулевский центр в начале 2000-х оказался абсолютным лидером по количеству операций на сердце и сосудах в стране, в том числе в сегменте операций с применением искусственного кровообращения. Счет хирургических вмешательств пошел на десятки тысяч в год. Возглавив центр, Бокерия начал применять ранее неопробованные им методики: например, в учреждении проводили операции по поводу врожденных пороков сердца у младенцев и детей до трех лет, и вообще здесь активно осваивали весь доступный арсенал хирургических операций.

В нулевые аппаратный вес Бокерии резко вырос. В этот период он занял все возможные в отрасли посты: помимо директора Бакулевского центра Бокерия был главным сердечно-сосудистым хирургом страны, президентом Российского общества сердечно-сосудистых хирургов, главой общественной организации «Лига здоровья нации» (не говоря уже о том, что ему вручали многочисленные государственные и правительственные премии и награды). Лео Бокерия — научный руководитель и соавтор тысяч диссертаций выходцев из Бакулевки. Такая активность, по словам источника «Медузы», знакомого с ситуацией в центре, однажды вызвала вопросы у вице-президента Российской академии наук Жореса Алферова. «Как же вы успеваете писать столько работ? Вы же еще оперируете? Вы что, день и ночь пишете?» — интересовался, по словам источника, у Бокерии Алферов (Алферов не ответил на запрос «Медузы» об интервью).

Бокерия сделал ставку на самые бюджетоемкие операции на открытом сердце с применением искусственного кровообращения. С каждым годом количество таких операций увеличивалось. В 2014 году клиника выполнила 4591 такую операцию, а в 2015-м центр перешел отметку в пять тысяч. По оценкам сердечно-сосудистых хирургов, на одну такую операцию государство выделяет в среднем около 250 тысяч рублей. Операции без искусственного кровообращения стоят заметно меньше. Например, тариф ОМС на стентирование при остром коронарном синдроме (операция, не требующая разрезов и проводимая, как правило, под местной анестезией) в Москве составляет около 150 тысяч рублей.

При Бокерии центр занялся популяризацией кардиохирургии в СМИ. За PR-направление в клинике отвечал сердечно-сосудистый хирург Сергей Никонов. Ему удалось установить тесные отношения с сотрудниками телеканалов и российских изданий. Правда, то, что появлялось в СМИ, не всегда полностью соответствовало действительности. Например, первую в мире операцию «Лабиринт», применяемую при мерцательной аритмии, разработал американский хирург Джеймс Кокс; тогда как академики Лео Бокерия и Амиран Ревишвили создали лишь ее модификации. При этом российские СМИ много раз называли разработчиком этой операции именно Лео Бокерию. «Сложнейшую операцию „Лабиринт“ по устранению мерцательной аритмии разработал и первым в мире провел академик Лео Бокерия», — говорилось, в частности, в сюжете Первого канала 25 февраля 2011 года.

Фото: Станислав Красильников / ТАСС / Scanpix / LETA

Невзирая на множество успехов, с середины нулевых из Бакулевского центра начали увольняться ключевые представители старой команды Бураковского. Сначала ушел профессор Владимир Ильин, возглавлявший в Бакулевке важнейшее отделение — детей раннего возраста. Причины тогдашнего увольнения Ильин сейчас объясняет реорганизацией в клинике, стремившейся увеличить число выполненных операций: «Принцип, когда в одном отделении концентрируется вся команда специалистов — кардиохирург, анестезиолог, реаниматолог, — был фактически отменен. Новая организация работы в огромном многопрофильном центре стала заметно тормозить развитие отрасли, которой я посвятил всю предшествующую жизнь, то есть неонатальной и младенческой кардиохирургии. Это перестало меня устраивать, портило настроение и снижало работоспособность», — рассказывает «Медузе» Владимир Ильин. Вскоре профессор по приглашению Департамента здравоохранения Москвы создал и возглавил отделение кардиохирургии и интенсивной терапии в Детской Филатовской больнице, где работает до сих пор.

Среди ушедших: заведующий отделением хирургического лечения кардиомиопатий Константин Борисов, заведующий лабораторией кардиоплегии Рубен Мовсесян, старший научный сотрудник отделения недоношенных и детей с врожденными пороками сердца Михаил Абрамян. Мовсесян стал главой профильного отделения ДКБ № 1 Санкт-Петербурга и главным детским кардиохирургом города, а Абрамян возглавил кардиоотделение Морозовской больницы и занял пост главного детского сердечно-сосудистого хирурга столицы.

Кроме руководителей отделений и профессоров, центр покидали и многие рядовые квалифицированные врачи и средний медперсонал. Среди причин, по сведениям «Медузы», — невысокие зарплаты (для многих рядовых врачей — не более 30 тысяч рублей), регулярные переработки, а также перекос в сторону более бюджетоемких операций с искусственным кровообращением и нежелание отдавать предпочтение менее травматичным методикам. «Если пациенту ставился диагноз мерцательная аритмия, по негласному правилу мы должны были направить его на операцию с искусственным кровообращением „Лабиринт“, хотя иногда его можно было вылечить эндоваскулярными [без разрезов] методами. Приходилось „подгонять“ диагноз под эндоваскулярные методики», — рассказал «Медузе» один из бывших сотрудников центра.

Рутинные вмешательства

Недовольство выстроенной в центре системой вышло за пределы больничных коридоров в 2014 году, когда общество «Диссернет» обвинило Бокерию в организации «фабрики» по производству научных публикаций, содержащих некорректные заимствования и фальсифицированные данные. «Когда „Диссернет“ прикоснулся к медицинским диссертациям, почти сразу среди диссертаций с обильными заимствованиями оказались диссертации, выполненные и защищенные в центре. Подчеркнем, что по традиционным критериям эти диссертации надо было бы называть плагиатом — и только особенности российского законоприменения принуждают нас использовать выражение „некорректные заимствования“. Так вот, среди этих диссертаций с обильными некорректными заимствованиями три четверти выполнены под руководством Л. Бокерии», — говорилось на сайте «Диссернета». Представители Бакулевского центра никак тогда не прокомментировали это заявление.

В августе 2015 года на популярном форуме родителей детей с пороками сердца «Кардиомама» неизвестный автор под ником «Фома» выложил документ, содержащий внутреннюю статистику смертности в центре. Выводы исследования опровергали выстроенную линию позиционирования центра: в документе говорилось, что основную долю операций центра составляют не сложные операции, а рутинные вмешательства, но даже по ним клиника не дотягивает до мировых стандартов.

Автор обратился к модераторам и участникам сообщества со следующим заявлением (орфография и пунктуация автора сохранены): «Я являюсь специалистом в области врожденных пороков сердца. Мной проведен анализ базы данных Бакулевского центра за 2011–2013 гг. (почти закончен). Он был выполнен за один год по моей инициативе и без оплаты с чьей-либо стороны. По завершении я планировал опубликовать его результаты на Вашем сайте, если у Вас есть интерес и не будет возражений модераторов».

«Фома» объяснил и свои мотивы: «Моей задачей является не дезинформация или введение мам в заблуждение, а наоборот, публикация реальной картины происходящего в Бакулевском центре, чтобы родители смогли сориентироваться и правильно выбрать клинику. Бакулевский центр — крупнейшая клиника страны, и игнорировать ее совсем невозможно. Поэтому было бы неправильно огульно охаивать ее или, напротив, необоснованно хвалить. Надо просто знать, с какими заболеваниями и на какую операцию туда поехать очень рискованно, а на другую — возможно с небольшим риском, который есть всегда».

Центр имени Бакулева
Фото: Станислав Красильников / ТАСС / Scanpix / LETA

О себе «Фома» рассказал участникам форума немногое: учился в России, работает «специалистом в области врожденных пороков сердца» более 15 лет, обладает навыками обработки и анализа медицинской информации. Модераторам этой фактуры показалось мало, и осенью 2015-го сообщения от «Фомы» были скрыты.

Зато анонимный автор нашел поддержку в пациентском сообществе Dear Heart, где спустя неделю после закрытия темы на Сardiomama выложил документ «Результаты хирургического лечения больных с врожденными пороками сердца в ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011–2013 годах». На этом форуме аноним зарегистрировался под ником Leo, а в графе «дата рождения» указал 22 декабря 1939 года — хорошо известную всем сотрудникам Бакулевского центра дату рождения Лео Бокерии.

В конце 2015 года документ вышел за пределы пациентских форумов: анонимный автор переформатировал его для профессионального сообщества и разослал по электронной почте ведущим сердечно-сосудистым хирургам страны, а также представителям Минздрава и других профильных ведомств. Это было беспрецедентное для сообщества событие, которое обсуждали не только в России; тем не менее публичной дискуссии на эту тему не произошло. Евгений Потапов, старший хирург Немецкого кардиологического центра в Берлине — крупнейшей профильной клиники в Европе, принимающей российских пациентов, сказал «Медузе», что он знаком с содержанием статистики Бакулевского центра, но не готов ее комментировать.

«Данные статистики, которая была обнародована в начале года, не отражают реальной ситуации в Бакулевском центре, я это точно знаю. А выводы сильно преувеличены. Это ерунда. На деятельности центра это не отразилось. Мы работаем в том же режиме», — сказала «Медузе» Наталья Бакулева, заведующая лабораторией производства биопротезов Бакулевского центра, внучка основателя центра Александра Бакулева.

На публикацию отреагировал и Лео Бокерия. В конце января 2016 года кардиохирург в интервью телеканалу НТВ заявил, что не согласен с выводами исследования — и что само по себе появление документа может быть вызвано активностью структур, «связанных с медицинским туризмом и маршрутизацией российских пациентов в зарубежные клиники, для которых НЦССХ имени Бакулева является крупнейшим конкурентом».

«Говорить о нашей конкуренции с российскими клиниками довольно странно. Если в России ежегодно проводятся десятки тысяч операций и эндоваскулярных вмешательств, то в нашем центре мы делаем пациентам из России около 200-250 операций — взрослым и примерно столько же детям с врожденными пороками сердца, а мы одна из самых крупных кардиохирургических клиник в Европе, — возражает работающий в Германии Евгений Потапов. — В других европейских кардиоцентрах количество больных из России намного меньше. К нам очень часто обращаются родители детей с врожденным пороком сердца после того, как им отказали в операции в российских центрах, в том числе в Бакулевском центре».

Публикация и кулуарное обсуждение статистики только усилили раскол внутри центра. В начале 2016 года Бакулевку покинул один из ведущих сотрудников, руководитель отделения хирургического лечения тахиаритмий, академик Амиран Ревишвили. Приказом министра здравоохранения Вероники Скворцовой в январе он был назначен директором Института хирургии им. Вишневского.

Амиран Ревишвили
Фото: Григорий Собченко / Коммерсантъ

Не менее существенной кадровой потерей стала произошедшая в июне 2016 года отставка еще одного академика, заведующего отделением рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов академика Баграта Алекяна. В отличие от мирно ушедшего коллеги Ревишвили, Алекян (теперь он тоже работает в Институте им. Вишневского) решил превратить свое увольнение в акт публичного протеста: это в сообществе кардиохирургов — явление экстраординарное.

Накануне увольнения Алекян разослал коллегам и друзьям письмо, которое быстро попало на отраслевые и пациентские форумы; в нем академик сообщает о разногласиях с Лео Бокерией. Главная претензия — игнорирование и отрицание значения щадящих эндоваскулярных методов лечения в пользу традиционных, но более травматичных операций на открытом сердце с использованием систем искусственного кровообращения при лечении врожденных пороков сердца, патологий и аневризм аорты и других заболеваний.

«Осознанное отрицание Леонидом Антоновичем Бокерией значения высокоэффективных и малотравматичных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний и тем самым ущемление интересов пациентов (особенно детей), блокирование развития высокотехнологичных методов лечения в центре и неизменная его позиция в этом вопросе вынудили меня принять очень тяжелое для себя решение — покинуть центр», — сообщал в своем письме Алекян.

Представители Бакулевского центра и сам Бокерия не ответили на запросы «Медузы». Ранее руководитель научно консультативного центра Бакулевки Сергей Никонов, отвечающий за взаимодействие со СМИ, отмечал, что письмо Алекяна и его уход — «внутренняя история центра, не представляющая интереса для широкой общественности». «Хотя он [Алекян] мой друг, я не могу согласиться с тем, что он написал, — говорил один из врачей Бакулевки, просивший не указывать имени. — А история с анонимной утечкой данных, конечно, взбудоражила всех. Но я и многие мои коллеги в корне не согласны с позицией автора исследования. Если он был не согласен с тем, как обстоят дела в центре, он должен был открыто и аргументированно заявить об этом».

«Выводы на основе данных были сделаны очень тенденциозно. Были предприняты большие усилия, чтобы найти тех, кто сделал анонимное исследование. Но нам до сих пор неизвестно, кто это, и мы не знаем, являются ли эти люди сотрудниками центра и продолжают ли они скачивать информацию сейчас», — говорил «Медузе» один из источников в Бакулевском центре в феврале 2016 года.

«Проблема не в Бакулевском центре. В этой клинике работают много хороших хирургов, практически все ведущие сердечно-сосудистые хирурги России учились там. Проблемы, которые поднимаются, не в компетенции одного Бакулевского центра, а должны решаться на более высоком уровне. Когда у нас в стране будут выделяться необходимые средства для детской кардиохирургии, когда появятся общие для всех центров кардиохирургии базы данных, появятся квалифицированные менеджеры в медицине, все эти вопросы отпадут сами собой. А сейчас обсуждение ситуации в Бакулевском центре похоже на обсуждение того, почему наши заводы выпускают Lada Kalina, а не Merсedes. Проблема заключается не в одной личности, а в том, что нельзя платить за жизнь и здоровье ребенка одни и те же деньги независимо от вида операции и хода лечения. Отсутствие нормальных критериев финансирования является основной проблемой в отрасли», — говорил в феврале 2016 года «Медузе» ушедший из Бакулевки и возглавляющий сейчас отделением кардиохирургии санкт-петербургской ДГБ№ 1, выходец из Бакулевского центра Рубен Мовсесян.

Бывшие сотрудники и врачи, продолжающие работать в Бакулевке, на условиях анонимности говорят, что не менее существенным поводом уволиться для обоих академиков стало стремление Лео Бокерии передать руководство центром своей дочери, главному научному сотруднику центра Ольге Бокерия. «Ольга по профессии кардиолог, ей 43 года. Она уже начала посещать операционную, чтобы осваивать сердечно-сосудистую хирургию. Фотография ее в операционной уже гуляет по центру», — рассказал «Медузе» один из сотрудников центра. Ольга Бокерия была недоступна для комментариев.

По информации источников в нескольких отраслевых СМИ, первой реакцией Лео Бокерии на отставку Баграта Алекяна стало письмо в Минздрав России — с просьбой об увеличении квот на операции с использованием искусственного кровообращения; в знак протеста против увеличения числа таких операций и уволился Алекян.

В Минздраве отказались подтверждать информацию о таком письме. Представители ведомства также не захотели официально комментировать ситуацию в Бакулевском центре. Источник в Минздраве заявил «Медузе», что «с ситуацией в центре министерство знакомо и рассматривает возможность проверки ситуации».

Автор: Ольга Гончарова

Поделиться ссылкой: